台灣內科醫學會

會員入會申請辦法

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入會與證書
會員入會申請辦法

會員入會申請

基本資料一

申請會員類別

會員

*身份別

本年度內專甄審初審通過考生基本會員入會申請

上傳大頭照
製作會員證書用

*身分證號

護照號碼(居留證)

*中文姓名

*性　　別

男女

英文姓名

*出生日期

*電話（H）

籍貫

代碼查詢

*電話（O）

*手機

*電子郵件

傳真（H）

傳真（O）

是否遷移國外

國外-任職單位

國外-地址

*通訊地址

*戶籍地址

基本資料二

*現職機構

代碼查詢

（地址）

附現職證明文件正本

（醫院簡稱）

（醫院電話）

（聯絡人）

（郵遞區號）

（所在地區）

代碼查詢

（科別）

代碼查詢

（職務）

代碼查詢

*任職日期

*醫師證書字號

*醫師證書取得日期

醫師證書正面

*醫師職業執照

衛醫執字第號

*職業執照取得日期

執業執照正面

*最高學歷

代碼查詢

次高學歷

代碼查詢

*科系

代碼查詢

科系

代碼查詢

*畢業年月

畢業年月

內科專科醫師訓練：請依序列出內科專科之訓練過程
(訓練醫院應為本會認可之評鑑醫院，並請檢附依衛生福利部訓練證明格式開立之正本證明書)(內專及格提前入會者，免附)

序號	服務單位	合計

基本資料三

*收件稱呼

醫師先生小姐

*會訊收件方式

收不收 E-MAIL

帳戶資料（此帳戶與繳交費用無關）

銀行

分行

匯款帳號

上傳封面影本

收據抬頭

*内科專科醫師證書收據抬頭

*驗證碼

看不清楚，換一張

名稱

查詢

動作	代碼	名稱

名稱

代碼

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動作	代碼	名稱	地址