摘要

申報之「藥品用量」與病歷記載之處方用量相符，惟所申報之「總量」、「點數（金額）」超過實際使用量，不符申報規定，無法顯示給付之正當性。

支氣管及肺惡性腫瘤、十二指腸潰瘍，未提及出血或穿孔與阻塞。

ALIMTA POWDER
FOR
CONCENTRATE
FOR SOLUTION
FOR INFUSION

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一、相關規定
健保局100 年5 月18 日健保○字第1001611204 號函要旨：
(一)依本保險「門診醫療服務醫令清單媒體申報格式及填表說明」之規定：
1.「藥品用量」：欄位若醫令為藥品時，屬為必要欄位， 依全民健康保險藥品使用標準碼之原則輸入每次之劑量。
2.「總量」：應依實際使用量申報，取至小數點下一位，第二位四捨五入。
3.「點數」： 總量乘單價。
(二)本保險部分藥品支付單價高（如抗腫瘤用藥），為撙節資源，大包裝 可多次使用之藥品，請核實記錄該藥每次之使用餘量，開封後於保存期限內，在用藥安全許可範圍內請以多位病患共同使用為原則，以避免浪費。
( 三) 本局○○業務組將不定期查核貴院所申報之「藥品用量」、「總量」與「點數」是否相符，不符者將逕予行政核扣。
二、健 保局審核意見
(一)初核： 0108A。
(二)複核： 0108A， 已依實際使用量給付，其給付數量已足敷使用。
三、依卷附資料，分述如下：
(一)本件系爭藥品為「ALIMTA POWDER FOR CONCENTRATE FOR SOLUTION FOR INFUSION（B024084277）」，健保給付規格量為500MG，價格為35,209 點。
(二)查所附病歷紀錄、「行政院衛生署中央健康保險局特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單」等資料， 申請人申報之「藥品用量」與病歷記載之處方用量相符， 惟所申報之「總量」、「點數（金額）」超過實際使用量，不符前揭函釋所載申報規定。
(三)申請理由雖略稱：「本院原本只購入ALIMTA 高劑量500MG（單價為35,209），因不符健保規定，目前已配合健保局規定另購入低劑量100MG（ 單價為7,824），請准予以正確方式計算（如???案，正確申報金額為58,681【500MG×1、100MG×3】，正確核減金額為11,737 元，申復金額為2,436元），其損失劑量由本院自行吸收。」云云，姑不論申請人原向健保局申報為規格量500MG，價格35,209 元之「ALIMTA POWDER FOR CONCENTRATE FOR SOLUTION FOR INFUSION（B024084277）」藥品，並非規格量100MG，價格7,824 之「ALIMTA FOR INJECTION 100MG」藥品，且所稱正確申報量亦超過實際使用量（所稱正確申報量為500MG×1＋100MG ×3=800MG，超過實際使用量755MG）。
(四)另申請人申報「藥品用量」(即實際使用量)為755MG，「總量」為2，「點數（ 金額）」為70,418 元；依前揭規定，按病人實際使用量，申請人應申報「總量」為1.5（755/500=1.51，取小數一位，第二位四捨五入=1.5）、「點數（金額）」為52,814 元（1.5×35,209=52,814 元），申請人溢申報17,604元（70,418 元-52,814 元），惟健保局僅核扣14,083 元（ 1,000-755=245MG，245/500=0.49，取小數一位=0.4，0.4×35,209=14,083元），給付已屬從寬。