全民健保爭議案例審議說明
案例五三五
發佈時間：114/01/01
【案例五三五】 衛部爭字第1133404099號(權益案件)
| 審 定 | |
| 主文 | 申請審議駁回。 |
| 事實 |
一、境外就醫地點：美國。 二、就醫原因：上腹痛、茶色尿。 三、就醫情形：113年5月3日門診。 四、核定內容： 所附當地病歷記載，病人已知肝功能異常，已執行過ERCP(經內視鏡逆行性膽胰管攝影術)，只有膽道憩室，雖主訴茶色尿，但檢驗膽紅素皆正常，疾病非屬不可預期之緊急傷病，核定不予給付。 |
| 理由 |
一、法令依據： （一）全民健康保險法第55條第2款。 （二）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條。 （三）本部改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函。 二、健保署提具意見 為維護保險對象權益，該署復依申請人所附相關資料，再經專業審查結果，經查申請人已有在臺長期門診追蹤肝膽疾病病史，且依所附病歷記載已知肝功能異常，又在美並無生命徵象不穩或其他可能造成生命危急症狀之發現，檢驗報告只有些許異常，惟膽紅素正常，故非屬不可預期之緊急傷病就醫，不予給付。 三、本件經綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「Progress Notes」、「HEPATIC FUNCTION PANEL」、保險對象門診就醫紀錄明細表等相關就醫資料影本顯示： （一）申請人於113年5月3日因上腹疼痛及茶色尿(epigastric pain and N,a/w tea-color urine)門診就醫，經診斷為肝炎(Hepatitis)，接受肝功能檢測，惟卷附就醫資料記載其服用來自臺灣的藥物3天後已改善(better after3dafter taking meds from Taiwan)且膽紅素正常[BILIRUBIN, DIRECT 0.2mg/dL(reference range ＜or=0.2)；BILIRUBIN, INDIRECT 0.4mg/dL(reference range 0.2-1.2)]，並無情況緊急之相關描述，尚難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。 （二）綜合判斷：同意健保署意見，不予核退113年5月3日門診費用。 四、申請人主張其出國時肝功能正常，並無A型、B型或C型肝炎。若肝功能異常就會住院，而不會出國，其3月份也有去日本十幾天，並無不適云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下： （一）查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第55條第2款及第56條第2項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，本部改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。 （二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依本部改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限，亦有臺北高等行政法院100年度簡字第767號判決及臺灣士林地方法院107年度簡字第20號行政訴訟判決可資參照。 （三）本件除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為申請人系爭門診非屬因不可預期之緊急傷病而就醫，已如前述，申請人所稱，核有誤解。 五、綜上，健保署未准核退系爭醫療費用，並無不合，原核定應予維持。 據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19條第1項規定，審定如主文。 |