全民健保爭議案例審議說明
案例五六六
發佈時間：115/04/01
【案例五六六】 衛部爭字第1143404201號(權益案件)
| 審定 | |
| 主文 |
一、原核定關於重新核定核退申請人於114 年6 月7 日急診就醫自付之醫療費用計新臺幣1,154 元部分申請審議不受理。 二、其餘申請審議駁回。 |
| 事實 |
一、境外就醫地點：大陸地區○○市○○區中心醫院。 二、就醫原因：上呼吸道感染、新型冠狀病毒感染（依健保署意見書記載）。 三、就醫情形：114 年6 月7 日急診。 四、醫療費用：折合新臺幣(下同)2,830 元。 五、核定內容： 申請人申請核退114 年6 月7 日（急診）於臺灣地區外就醫，經該署專業審查，認定非屬不可預期之緊急傷病，核與規定不符，所請核退醫療費用，核定不予給付。 |
| 理由 |
一、法令依據 （一）全民健康保險爭議事項審議辦法第18 條第1 項第4 款。 （二）全民健康保險法第51 條第4 款及第55 條第2 款。 （三）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第6 條第1 項第2 款前段。 二、關於醫療費用1,154 元部分 此部分申請人於114 年12 月29 日(本部收文日)申請審議後，業經健保署重新核定，同意依收據記載金額，於扣除本保險不給付之中成藥費計1,676 元後，補核退該次急診費用計1,154 元(2,830 元-1,676 元=1,154 元)，並於115 年1 月8 日以受理號碼0000000000全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書核退在案，則此部分申請爭議審議標的已不存在。 三、關於其餘未准核退之醫療費用差額1,676 元部分 此部分係申請人系爭急診費用中不列入本保險給付範圍之中成藥費計1,676 元，健保署未准核退，於法並無不合。 四、綜上，原核定關於重新核定核退醫療費用計1,154 元部分，申請爭議審議之標的已不存在，應不予受理；其餘醫療費用計1,676 元，健保署未准核退，並無不合，原核定關於此部分應予維持。 據上論結，本件申請為部分不受理，部分無理由，爰依全民健康保險法第6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第18 條第1 項第4 款暨第19 條第1 項規定，審定如主文。 |