審 定

主文

申請審議駁回。

事實

申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。

理由

依據

全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。

卷證

申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】

審定理由

1. 相關規定
   行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第 83 條附件 六藥品給付規定(以下簡稱藥品給付規定)之 5.1.糖尿病用藥
   「1.藥品種類
   (7)DPP-4 抑制劑：如linagliptin 等。
   2.使用條件：
   (2)TZD 製劑、DPP-4 抑制劑、SGLT-2 抑制劑、以及含該 3 類 成分之複方製劑，限用於已接受過最大耐受劑量的 metformin 仍無法理想控制血糖之第二型糖尿病病人…」。
2. 查卷附資料，系爭項目為「TRAJENTA 5MG FILM-COATED TABLETS〈BC25537100〉」，健保署初、複核意見為「0307A， 投予TZD or DPP4-inhibitor or SGLT-2-i之前，未先使用 metformin 達 1000mg/day 以上」、「僅1次108年3月13日CRE 1.56, EGFR 35.4,檢驗異常，108年9月30日EGFR 58,109年4月22日EGFR 57.8,109年8月3日 EGFR 55.3,無法支持所述，投予TZD or DPP4-inhibitor or SGLT-2-i之前，未先使用metformin達 1000mg/day 以上」，依系爭就醫日(109 年 10 月 17 日)病歷紀錄，病人診斷為「Type 2 diabetes mellitus without complications」等，申請理由雖略稱:「109年1月14日HbA1c 7.2 且 creatine 1.56，eGFR: 35.4 < 45，使用 metformin 為禁忌症，故選用第二線藥物 trajenta」，惟依所附檢驗報告，109年4月23日、109年8月4日MDRD eGFR 檢驗值分別為 57.8、55.3 ml/min/1.73m2(參考區間≥60)，Creatinine(B)檢驗值分別為1.02、1.06 mg/dl(參考區間0.5-1.30)，仍應以使用 metformin 為先，系爭就醫日109年10月17日處方系爭藥品，不符前揭規定。
3. 綜上，自無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。
4.