全民健保爭議案例審議說明
  • 首頁
  • 行政與健保
  • 全民健保爭議案例審議說明

案例四二八

發佈時間：113/10/01
【案例四二八】     衛部爭字第1093400280 號
 

審    定

主文

申請審議駁回。

事實

申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。
理由 依據 全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。

卷證

 申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】

審定理由

一、相關規定
行為時全民健康保險醫療費用審查注意事項第四部、二：「一般案件給藥天數不得超過七日，惟屬全民健康保險醫療辦法所定慢性病者，得視保險對象醫療需要，一次最高給予三十日內之用藥量。」。

二、查卷附資料，渠等4案，健保署初、複核意見略為「0302C，診斷非健保給付規定之慢性病，最多僅可開立7 日藥量」，部分不予給付，依病歷紀錄，病人診斷分別為「慢性疲勞」等(何案)、「未明示側性肩部關節痛」等(許案)、「頭痛」(簡案)、「痛經症」(張案)，依診斷及病情記載，非屬全民健康保險醫療辦法第14 條所定慢性病範圍，同意健保署意見，健保署原給付系爭「每日藥費（A21）」7 日，已足敷治療所需，其中何○○案，歷次就醫紀錄內容雷同，四診不完整，每一療程無療效評估，均無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。

※本件申請人如有不服，得提起給付訴訟，訴訟標的金額新臺幣40 萬元以下者向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起（地址：新北市新店區中興路1 段248 號）；逾新臺幣40 萬元者向臺北高等行政法院提起（地址：臺北市士林區文林路725 號）

返回