案由

○○醫院申請保險對象○○○等6 案101年10月份、102年6、9月份門診診療費用給付事件。

主文：申請審議駁回。

一、 相關規定
全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第18條：「保險人應就保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，依下列項目進行程序審查：一、保險對象資格。二、保險給付範圍。三、醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準正確性之核對。四、申報資料填載之完整性及正確性。五、檢附資料之齊全性。六、論病例計酬案件之基本診療項目。七、事前審查項目。八、其他醫療費用申報程序審查事項。保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，經前項審查發現有違反本法相關規定者，應不予支付該項費用，並註明不予支付內容及理由。」

二、健保署審核意見 ＜ol>

• 初核：出國申報專案核減。
• 複核：

1. 費用申報醫師和處置病歷記載醫師不同。
2. 違反全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第18條規定。
3. 程序審查不予支付理由代碼表：H10-08、H11-08。

三、申請理由要旨
醫師出國期間代理醫師確實有提供醫療服務，因診間電腦系統設定問題，未即時更新，致誤植申報醫師。

四、審定理由
(一)蕭醫師確於出國期間，申報陳○○、鄭○○、林○○等案之醫療費用；郭醫師確於出國期間，申報吳○○案之醫療費用；姜醫師確於出國期間，申報陳○案之醫療費用。

五、審定理由
(一) 查卷附資料，本件係健保署執行「醫師出國期間申報醫療費用專案 (100年11月21日至102年11月20日) 」，經檔案分析申報資料勾稽比對入出境資料，發現渠等5案費用申報醫師和處置病歷記載醫師不同，與規定不符，核減系爭101年10月份、102年6、9月份門診診療費用。
(二) 依卷附資料，系爭保險對象之就醫日、申報醫師出國期間、病歷所載處置醫師及核扣點數，整理如下表：

六、 綜上，無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。