全民健保爭議案例審議說明
案例五五一
發佈時間：114/09/01
【案例五五一】 衛部爭字第1143401463號(權益案件)
| 審定 | |
| 主文 | 申請審議駁回。 |
| 事實 |
一、開立重大傷病證明申請書之院所：○○○○醫院(委託○○○○大學興建經營，以下簡稱○○醫院)。 二、申請核發重大傷病證明之診斷病名：「肝內膽管癌（診斷代碼：C221）」。 三、核定內容： 經審查不符全民健保重大傷病項目，不同意發給重大傷病證明，不符合的原因如下：所附資料無法佐證屬「需積極或長期治療之癌症」。 |
| 理由 |
一、法令依據 （一）全民健康保險法第48條第1項第1款及第2項。 （二）全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法第2條第1項之附表一全民健康保險重大傷病項目第1項。 二、健保署提具意見 本件經該署5次專業審查，處理情形如下，申請人不符合重大傷病「需積極或長期治療之癌症」發證要件，不同意核發重大傷病證明： （一）送核：113年10月28日，○○醫院代申請人申請核發重大傷病證明，依所附資料送請醫藥專家審查，審查意見為：請補附病理檢查報告等足以佐證之相關資料。 （二）補件：113年12月3日，○○醫院檢附申請人骨髓病理檢查報告代為補件。經醫藥專家審查，審查意見為：所附資料病歷及病史缺乏，病理報告尚無法充分佐證及支持所申請之重大傷病。 （三）申複：113年12月13日，申請人檢附影像報告及檢驗報告申請申復，經醫藥專家審查，審查意見為：依所附影像學檢查及驗血報告尚無法直接佐證所申請之重大傷病，請附近期病歷紀錄以佐證符合所申請之重大傷病。 （四）申複補件：114年2月14日，○○醫院檢附申請人影像報告及檢驗報告代為補件。經醫藥專家審查，審查意見為：所附資料無法佐證屬「需積極或長期治療之癌症」。 （五）再審：申請人申請審議後，本案再送醫藥專家審查，審查意見為：血小板>60k，並無PT、PTT、INR異常之報告，83歲並非做病理切片之禁忌。許多良性疾病CA199亦有偏高之現象。 三、本件經綜整本部委請醫療專家審查意見、卷附「診斷證明書」、「門診紀錄單」、「放射診斷科報告」、「病理組織檢查報告單」（骨髓）、「醫學檢驗科報告單」等相關資料影本顯示： （一）申請人於113年9月2日經CT檢查懷疑膽管癌（CT Suspected extrahepatic cholangiocarcinoma），113年9月9日接受血清免疫檢驗結果，CA199（腫瘤標記）為1,434.9U/mL[參考值0.0-37.0]，另於113年9月16日接受MRI檢查，惟申請人所附之病理報告為懷疑CMMOL（慢性骨髓單核球白血病）或MDS（骨髓化生不良症候群），缺乏肝內膽管癌病理報告，不足以確認申請人係罹患肝內膽管癌，尚難認定申請人申請當時之病況符合本保險重大傷病項目第1項所列「需積極或長期治療之癌症」條件。 （二）綜合判斷：同意健保署意見，不同意核發重大傷病證明。 四、綜上，健保署不同意核發重大傷病證明，並無不合，原核定應予維持。 據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19條第1項規定，審定如主文。 |