審 定

主文

申請審議駁回。

事實

申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，衛福部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。

理由

依據

全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23 條之規定。

卷證

請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，衛福部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】

一、 相關規定
(一) 行為時全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第二節第一項二、診療項目「膠囊內視鏡術（33142B）」註1.適應症:
「（1）不明原因消化道出血，經二次以上胃鏡及大腸內視鏡檢查仍無法找出出血原因，且經其他影像學檢查(如：CT/MRI，小腸攝影)及小腸內視鏡後或不適合小腸鏡者，仍無法確診者。」
二、 健保署審核意見
(一) 初核：執行膠囊內視鏡之前，未經2次胃鏡及大腸鏡檢查出原因，本案胃鏡只1次(107年9月5日是為膠囊內視鏡而執行，非事前之出血原因查檢，大腸鏡也只執行1次)，不符給付規定。
(二) 複核：未符合給付規定。
三、查卷附資料，分述如下:
(一) 依病歷紀錄，病人診斷為「慢性或未明示消化性潰瘍併出血，部位未明示」等。
(二) 茲依胃鏡、大腸鏡、電腦斷層掃描檢查之執行日期，綜整臚列如下表:

※：本件申請人如有不服，得提起給付訴訟，訴訟標的金額新臺幣40 萬元以下者向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起（地址：新北市新店區中興路1 段248 號）；逾新臺幣40 萬元者向臺北高等行政法院提起（地址：臺北市士林區文林路725 號）