審定

主文

申請審議駁回。

事實

申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。

卷證

審定理由

1. 相關規定
   行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第83條附件六藥品給付規定之 5.1.3.2.dulaglutide (如Trulicity)
   「1.限用於已接受過最大耐受劑量的 metformin 及/或 sulfonylurea 類藥物，且併用下列藥品之一持續 6 個月 之後，HbA1c 仍高於 8.5%以上之第二型糖尿病患者：
   1. (1)SGLT-2 抑制劑
   2. (2)DPP-4 抑制劑
   3. (3)SGLT-2 抑制劑合併 DPP-4 抑制劑複方藥品
   4. (4)Insulin」
2. 查卷附資料，系爭項目為「TRULICITY INJECTION 1.5MG/0.5ML 〈KC00978206〉」，健保署初、複核意見為西醫專業審查不予 支付理由代碼「0308A」、「要先合乎第一項必須使用半年以 上」，依病歷紀錄，病人診斷為「第二型糖尿病，伴有糖尿病 的腎臟病變」等，申請理由雖略稱：「109 年 5 月 HbA1c=7.7%、109年8月 HbA1c=7.4%，故以 dulaglutide 改善血糖控制」，依系爭就醫日109年10月15日病情記載：「shift Januvia to Trulicity due to poor glycemic control」，惟109年5月25日、8月14日 HbA1c 檢驗值分別為 7.7%(參考值< 5.7%)、 7.4%(參考值< 5.7%)，皆未高於 8.5%以上，同意健保署意見， 處方系爭藥品，不符前揭規定。
3. 綜上，均無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無 不合，應予維持。