案例四一七
【案例四一七】
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審 定 |
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主文 |
申請審議駁回。 |
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事實 |
申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。 |
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理由 |
依據 |
全民健康保險法第6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23 條之規定。 |
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卷證 |
申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】 |
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審定理由
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一、 相關規定
(二)依病歷紀錄，病人入院診斷分別為「Non-ST-elevation myocardial infaection」、「CHF,Ref, and acute pulmonary edema with supporting of NIPPV」，依「特約醫事服務機構住院醫療服務醫令清單」、「冠狀動脈血管支架置入術工作紀錄單」及健保署提具意見資料顯示，申報病人使用血管支架醫院、執行時間、數量，健保署核定給付數量，綜整臚列如下表：
(三)承上表所示，○○○○案，病人於106年3月至107年2月1年內使用血管支架數量計7 支；○○○案，病人於106年10月5日至107 年7月28日1年內使用血管支架數量計5支，且依系爭執行年月心導管檢查報告記載，內膜剝離長度僅15毫米，則健保署依前揭：「使用數量：每一病人每年給付四個血管支架為限(其時間以置放第一個支架之日為起算點)」之規定，不予給付系爭項目費用，核屬有據。 三、綜上，均無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。 |
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※：本件申請人如有不服，得提起給付訴訟，訴訟標的金額新臺幣40 萬元以下者向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起（地址：新北市新店區中興路1 段248 號）；逾新臺幣40 萬元者向臺北高等行政法院提起（地址：臺北市士林區文林路725 號） |
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