全民健保爭議案例審議說明
案例五六五
發佈時間：115/03/31
【案例五六五】 衛部爭字第1143406435號(權益案件)
| 審定 | |
| 主文 | 原核定撤銷，由原核定機關另為適法之核定。 |
| 事實 |
一、境外就醫地點：大陸地區○○省東莞○○醫院。 二、就醫原因：冠狀動脈疾病（CAD）。 三、就醫情形：114 年10 月22 日至25 日住院。 四、醫療費用：折合新臺幣14 萬3,147 元。 五、核定內容： 申請人申請114 年10 月22 日至25 日於大陸地區住院就醫之自墊醫療費用核退，經該署專業審查，因申請人114 年5 月已診斷為冠心病，不符合不可預期之緊急傷病範圍，故不同意給付。 六、申請人主張其在國外第2 次心血管阻塞，到醫院檢查做血管手術，第1 次為114 年5 月13 日，第2 次為114 年10 月22 日等語，向本部申請審議。 |
| 理由 |
一、法令依據 （一）全民健康保險法第55 條第2 款。 （二）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3 條。 （三）本部改制前行政院衛生署91 年10 月2 日衛署健保字第 0910060027 號函。 二、健保署提具意見 該署依申請人爭議審議理由及所附相關資料再次專業審查，認為同一疾病複診，非屬不可預期之緊急傷病範圍，申請人114 年5 月診斷為冠心症接受治療，114 年10 月因同一疾病再次就診，未符合急性冠心症診斷，心電圖無明顯急性心肌缺氧徵象，非屬不可預期之緊急傷病，故仍不同意給付。 三、本件經綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「診斷證明書」、「出院記錄」、「住院病案首頁」、「QFR 分析報告」、「MR 診斷報告單」、「CT 診斷報告單」、「心臟超聲診斷報告單」、「動態血壓分析報告」、「檢驗報告單」、心電圖等就醫相關資料影本顯示： （一）申請人於114 年10 月22 日因「反復胸悶2 年，再發3 天」住院就醫，經心電圖檢查顯示「竇性心律，逆針向轉位」，診斷為「1.不穩定型心絞痛、2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、3.冠狀動脈支架植入後狀態、4.心功能Ⅰ級、5.2 型糖尿病、6.高脂血症」，於114 年10 月23 日接受「冠狀動脈造影術+前降支QFR+前降支藥物球囊擴張術」，114 年10 月25 日出院，固可認屬應不可預期之緊急傷病而就醫，惟查申請人之心電圖、心肌酵素（CK、CKMB、LDH）及心衰相關指數（TnT，NT-proBNP）等，尚不足以佐證有急性心肌梗塞（AMI）或不穩定型心絞痛（Unstable angina）之情形，依醫療常規，申請人之病況予以1 次急診治療，即可因應緊急醫療之所需。 （二）綜合判斷：同意核退1 次急診費用。 四、綜上，健保署未准核退系爭住院醫療費用，即有未洽，將原核定撤銷，由原核定機關另為適法之核定。 據上論結，本件申請為有理由，爰依全民健康保險法第6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19 條第2 項規定，審定如主文。 |