全民健保爭議案例審議說明
案例五四八
發佈時間：114/06/26
【案例五四八】 衛部爭字第1133406279號(權益案件)
| 審定 | |
| 主文 | 申請審議駁回。 |
| 事實 |
一、境外就醫地點：大陸地區天津市○醫院○院區、山東○醫院。 二、就醫原因：隨後治療的準備醫療、肝惡性腫瘤、乙型肝炎肝硬化、肝移植狀態等。 三、就醫情形：113年1月19日至22日及1月22日至2月2日計2次住院。 四、核定內容： 本件經專業審查，認為已知肝癌末期至大陸就醫試圖換肝治療，非屬不可預期之緊急傷病就醫，核定不予給付。 |
| 理由 |
一、法令依據 （一）全民健康保險法第55條第2款。 （二）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條。 （三）本部改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函。 二、健保署提具意見 為維護保險對象權益，該署復依申請人所附相關資料，再送專業審查結果，認定依申請人所附天津市○醫院○院區113年1月19日至1月22日出院紀錄，主因間斷乏力腹脹近4年，發現肝占位2年半餘入院，入院情況記載患者經治療後，於112年6月複查提示肝內未見明顯活性病灶，為行肝移植入院評估，本次入院情況記載略以，病情尚穩定，理學檢查腹部無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙側腎無扣擊痛等，未見明顯異常記載，入院後除抽血及影像檢查外，未有其他介入性治療，入出院診斷均為隨後治療之準備醫療。另依山東○醫院113年1月22日至2月2日出院紀錄，入院情況記載因發現肝占位3年入院，身體檢查略以，皮膚鞏膜無黃疸，腹部無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝區及腎區無扣擊痛，無Murphy徵象等，入院主要處置為1月26日行原位肝移植。綜上評估，113年1月19日至2月2日兩次住院皆難認符合不可預期之緊急傷病住院條件，維持原議，不予給付。 三、本件經綜整申請審議理由、本部委請醫療專家審查意見及卷附「出院記錄」、「再入院記錄」等就醫相關資料影本顯示： （一）申請人因「間斷乏力腹脹近4年發現肝占位2年半餘」於113年1月19日入住天津市○醫院○院區，經診斷為隨後治療的準備醫療、肝惡性腫瘤、乙型肝炎肝硬化等，接受保肝利膽、穿刺放腹水、補充白蛋白、降血氨等治療，1月22日出院後，同日轉入住山東○醫院，1月26日接受肝移植，於2月2日出院。 (二）申請人申請審議理由雖陳稱其因身體不適昏迷而緊急就醫云云，惟卷附就醫資料並無申請人所述緊急病況之記載，且經審酌卷附「出院記錄」（天津市○醫院○院區）記載申請人相關病程，略為申請人於2年前體檢時，發現乙肝肝硬化、肝占位性病變，陸續接受靶免、TACE/肝動脈栓塞化學療法、質子重離子等治療，112年12月接受移植肝術前腹部常規檢查，發現甲蛋白升高至400+，但肝內外未見明確病灶，現為進一步診治再入院等語，入院診斷為「隨後治療之準備醫療」等，出院醫囑為「規律服藥，定期複查，等待手術」，顯示申請人此次住院係就已知肝硬化、肝癌等病情，預為接受肝移植手術之醫療準備；另申請人於113年1月22日出院當天即轉入住山東○醫院，該次住院之「出院記錄」記載入院診斷為「肝移植狀態」等，診療過程為相關檢查後，於113年1月26日接受原位肝移植，亦顯示申請人此次住院係為接受肝移植手術而住院，申請人系爭2次住院均難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。 （三）綜合判斷：同意健保署意見，不予核退113年1月19日至22日及1月22日至2月2日計2次住院費用。 四、申請人主張其於113年1月16日到北京洽公談業務，期間因身體不適昏迷，緊急送往○醫院，經醫生評估須做緊急手術，轉至○醫院進行手術治療，屬突發狀況；健保署臆測其試圖到大陸換肝，此種說法與事實出入甚鉅，請依既有資料審核，核准其之申請云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下： （一）查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第55條第2款及第56條第2項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，本部改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。 （二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依本部改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限，亦有臺北高等行政法院100年度簡字第767號判決及臺灣士林地方法院107年度簡字第20號行政訴訟判決可資參照。 （三）本件除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為系爭2次住院非屬因不可預期之緊急傷病而就醫，已如前述，申請人所稱，核有誤解。 五、綜上，健保署未准核退系爭醫療費用，並無不合，原核定應予維持。 據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19條第1項規定，審定如主文。 |