全民健保爭議案例審議說明
案例五三三
發佈時間：113/12/01
【案例五三三】 衛部爭字第1133403624號(權益案件)
| 審 定 | |
| 主文 | 原核定撤銷，由原核定機關查明後另為適法之核定。 |
| 事實 |
一、開立重大傷病證明申請書之院所：○○醫院。 二、申請核發重大傷病證明之診斷病名：「第一型糖尿病，伴有酮酸中毒，未伴有昏迷」。 三、核定內容： 本件經審查醫師審查，認為依所檢附資料無法排除為LADA(成人隱匿性自體免疫性糖尿病)，與全民健保重大傷病所謂之第一型糖尿病不完全符合，不符全民健保重大傷病項目，不同意發給重大傷病證明。 |
| 理由 |
一、法令依據： （一）全民健康保險法第48 條第1 項第1 款及第2 項。 （二）全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法第2 條之附表一全民健康保險重大傷病項目第7 項（二）。 二、健保署提具意見及補充意見 本件併全案再送請專業審查，審查意見分述如下，故不同意核發重大傷病證明： （一）無法排除LADA 之可能性，如：申請人108 年10 月8 日於○○○診所○醫師診斷體重由90 幾至80 幾公斤，但無DKA 病史(身高167cm)，之後門診藥物主要以口服藥為主，至110 年11 月Alc皆為維持在7.1-7.7%，至111 年6 月將Trulicity 換Qtern 後Alc 才上升，最終至○醫師門診紀錄為111 年10 月23 日開立84天藥物至112 年4 月24 日，因DKA 至○○醫院急診，無法排除申請人之用藥順從度導致急性高血糖危症。 （二）申請人於108 年10 月至110 年11 月僅用口服藥及/或Trulicity就能控制血糖，以第一型糖尿病的Honey period 不易解釋。 （三）申請人有糖尿病家族病史(祖父)，於25 歲時(108 年)診斷為糖尿病， 持續口服降血糖藥， 其糖化血色素(HbA1c) 約維持在6.3%~7.7%，至111 年4 月將Trulicity 換成Qtern 後，糖化血色素方升高至8.7%，期間病歷未有DKA 紀錄。112 年4 月曾因Type 2 DM，HHS with DKA(HbA1c:15%)於○○醫院住院，同年5月因血糖控制欠佳於臺大醫院住院，始臆斷為第一型糖尿病。經檢視病史及治療紀錄，雖112 年5 月檢驗數據抗體為陽性，惟申請人於108 年診斷糖尿病後至110 年僅口服降血糖藥，HbA1c 皆可維持在7.1~7.7%，於112 年始出現DKA，病程與第一型糖尿病不甚相符，不能排除為LADA(成人隱匿性自體免疫性糖尿病)，惟LADA 與目前全民健保重大傷病所謂之第一型糖尿病不完全符合。 三、本件經綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「診斷證明書」、「出院病歷摘要」、「門診病歷紀錄」、病歷表(陳治平診所，門診日期為108 年10 月1 日至112 年4 月9 日)、「急診病歷」、「檢驗報告單」等就醫資料影本、健保署提具意見、補充意見顯示，申請人於民國84 年出生，自108 年起診斷為糖尿病，當時年紀小於30 歲，而112 年5 月20 日Glucagon test 的C-peptide 0.16 ng/ml(0 分鐘)、0.28 ng/ml(6 分鐘)，顯示胰島素分泌功能很低，且112 年5 月23日自體免疫抗體Anti-GAD 值為293 U/mL(+) ， Anti-IA2>4,000u/mL(+)，健保署固認為該症狀為「無法排除LADA 之可能性」，與第一型糖尿病不完全符合，惟依申請人之糖尿病發病年齡、臨床表現及檢驗資料，究應鑑別診斷為第一型糖尿病？抑或LADA(成人隱匿性自體免疫性糖尿病)？尚有未明，因攸關申請人之前開病情是否符合本保險重大傷病項目所訂「先天性新陳代謝異常疾病〔G6PD 代謝異常除外〕(二)胰島素依賴型糖尿病(Type 1diabetes mellitus)」之條件？允有查明釐清之必要。 四、綜上，爰將原核定撤銷，由原核定機關查明後另為適法之核定。 據上論結，本件申請為有理由，爰依全民健康保險法第6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19 條第2 項規定，審定如主文。 |