審 定

主文

申請審議駁回。

事實

一、境外就醫地點：大陸地區福建省○醫院。
二、就醫原因：冠狀動脈粥狀硬化性心臟病等。
三、就醫情形：
（一）112年8月27日至30日住院。
（二）112年9月12日門診。
四、核定內容：本件經專業審查，認不符合不可預期之緊急傷病，不同意給付。

理由

一、法令依據
（一）全民健康保險法第55條第2款。
（二）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條。
（三）本部改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函。
二、健保署提具意見本案經專業審查，認為申請人胸痛病史已有2年，沒有症狀加劇之現象，不符合不可預期之緊急傷病；該署依申請審議理由及所附相關資料，再次經專業審查，認為因病情已有兩年，症狀無加劇，且急診檢查無異常至需要住院，仍維持原核定。
三、本件經綜整申請審議理由、本部委請醫療專家審查意見及卷附門（急）診病歷、「疾病診斷證明書」、「出院記錄」、心肺運動試驗報告、檢驗報告單、心肺康復運動處方、心電圖、「冠脈造影及介入治療報告」等相關資料影本顯示：
（一）申請人因「胸悶痛2年」於112年8月27日門診後收治入院，於112年8月28日施行CAG(冠狀動脈血管攝影)檢查，發現RCA(右冠狀動脈)遠段3處狹窄(80%~90%)，置入支架3枚，於8月30日出院，9月12日複診檢查。
（二）申請人固經診斷為「1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2.高膽固醇血症」等，惟其胸悶胸痛症狀已有2年，且入院時身體診察結果為雙肺叩診呈清音、雙肺呼吸音清、觸診心尖搏動無抬舉感、無震顫、無心包摩擦感，各項檢查未見明顯異常，而心電圖提示亦為竇性心律正常心電圖，卷附資料並無申請審議理由所稱難以呼吸或其他情況緊急之相關描述，尚不足以佐證其就醫當時之病況有緊急住院之必要性，系爭住院及術後回診即難認屬因不可預期之緊急傷病就醫。
（三）綜合判斷：同意健保署意見，不予核退112年8月27日至30日
住院及112年9月12日門診費用。
四、申請人主張其因胸痛、頭暈、難以呼吸而緊急就醫，檢查結果心臟血管嚴重阻塞，醫生評估需立即裝支架3支，以免危及生命，遠送回臺灣風險過大，只有立即手術治療云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下：
（一）查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第55條第2款及第56條第2項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，本部改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。
（二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依本部改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限，亦有臺北高等行政法院100年度簡字第767號判決及臺灣士林地方法院107年度簡字第20號行政訴訟判決可資參照。
（三）本件除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為系爭住院及門診非屬因不可預期之緊急傷病而就醫，已如前述，申請人所稱，核有誤解。
五、綜上，健保署未准核退系爭醫療費用，並無不合，原核定應予維持。
六、至申請人併案檢送之112年8月27日（人民幣35元）、11月9日（人民幣各245.18元、613.68元）門診收費票據計3紙，非屬本件原核定範圍，尚非本案所得審究，併予敘明。

據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19條第1項規定，審定如主文。