全民健保爭議案例審議說明
案例五三九
發佈時間：114/03/01
【案例五三九】 衛部爭字第1133405169號(權益案件)
| 審 定 | |
| 主文 | 申請審議駁回。 |
| 事實 |
一、境外就醫地點：越南○○○○○○○HOSPITAL。 二、就醫原因：急性咽炎、慢性扁桃腺炎、胃食道逆流等。 三、就醫情形： （一）113年3月26日門診。 （二）113年4月7日急診。 （三）113年4月7日至10日住院。 四、健保署113年9月6日健保○字第0000000000號函要旨 申請人申請核退113年3月26日(門診)、113年4月7日（急診）、113年4月7日至10日（住診）於臺灣地區外就醫，經專業審查，認定非屬不可預期之緊急傷病，核與上開規定不符，所請核退醫療費用，核定不予給付。 |
| 理由 |
一、法令依據 （一）全民健康保險法第55條第2款。 （二）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條。 （三）本部改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函。 二、健保署提具意見 （一）申請人因急性咽炎、滲出性鼻炎、慢性扁桃腺炎於113年3月26日門診，又因追蹤胸痛、穩定性心絞痛控制不佳、脂質紊亂、胃食道逆流於113年4月7日急診轉住院至4月10日，經該署醫師專審，認定於113年3月26日門診僅慢性扁桃腺炎等紀錄，而無生命徵象等客觀異常紀錄支持其緊急傷病狀況，113年4月7日急診轉住院至4月10日為胃食道逆流，非屬不可預期之緊急傷病，不同意給付。 （二）為維護申請人權益，該署復依申請人爭議審議申請書補述事實、理由及相關證據文件，再送醫師專審，仍認定113年3月26日門診診斷為滲出性鼻炎、慢性扁桃腺炎，113年4月7日急診轉住院至4月10日，所附資料最後診斷為胃食道逆流，非屬不可預期之緊急傷病，仍維持原核定。 三、本件經綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附就醫資料顯示： （一）申請人於113年3月26日門診就醫，經診斷為急性咽炎、滲出性鼻炎、慢性扁桃腺炎，接受藥物治療，嗣於113年4月7日因胸痛，經急診轉住院，診斷為胃食道逆流，於113年4月10日出院，惟上開診斷非屬全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條所定之緊急傷病範圍，且卷附就醫資料並無情況緊急之相關描述，系爭門診、急診及住院均尚難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。 （二）綜合判斷：同意健保署意見，不予核退113年3月26日門診、113年4月7日急診及113年4月7日至10日住院費用。 四、申請人主張其於113年3月25日開始感到呼吸不順，自行服用成藥後無法改善且有更嚴重跡象，於3月26日到醫院檢查治療；113年4月7日下午心臟疼痛、上半身感到麻痺雙手發抖，到醫院急診室檢查，由於是週日，經急診醫生初步監測檢查後，沒有發現特別狀況，且身體不適情況得到緩解，於是返家休息，晚上再次發生心臟疼痛、上半身麻痺雙手發抖之狀況，且較下午嚴重，再次到醫院急診就診，經醫生評估住院觀察，4月8日凌晨再次發生心臟疼痛問題，於當日早上做CT檢查云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下： （一）查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第55條第2款及第56條第2項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，本部改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。 （二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依本部改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限，亦有臺北高等行政法院100年度簡字第767號判決及臺灣士林地方法院107年度簡字第20號行政訴訟判決可資參照。 （三）本件除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為系爭門診、急診及住院非屬因不可預期之緊急傷病而就醫，已如前述，申請人所稱，核有誤解。 五、綜上，健保署函復申請人，略以本件經專業審查，認定非屬不可預期之緊急傷病，核定不予給付等語，並無不合，原核定應予維持。 據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19條第1項規定，審定如主文。 |