審 定

主文

申請審議駁回。

事實

申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，衛福部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。

理由

依據

全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23 條之規定。

卷證

請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，衛福部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】

如附表。
 

※：本件申請人如有不服，得提起給付訴訟，訴訟標的金額新臺幣40 萬元以下者向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起（地址：新北市新店區中興路1 段248 號）；逾新臺幣40 萬元者向臺北高等行政法院提起（地址：臺北市士林區文林路725 號）

附表

審定
結果

流水號
姓名
科別
費用年月
案件分類

項 目 名 稱

爭
議
量

○○○
○○○
神經科
107/01/04   

EZETROL TABLETS
10MG
BC24058100

一、相關規定
行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第83條附件六藥品給付規定之2.6.2. Ezetimibe (如Ezetrol Tablets)：「原發性高膽固醇血症、同型接合子家族性高膽固醇血症、同型接合子性麥脂醇血症(植物脂醇血症)患者並符合下列條件之一者：2.符合全民健康保險降血脂藥物給付規定表經使用Statins類藥品單一治療3個月未達治療目標者，得合併使用本案藥品與Statins類藥品。」。

○○○
○○○
心臟血管內科
107/03/04

查所附資料，健保署初、複核意見為「超過健保給付範圍，非超高風險疾患」、「非高風險病人單純statin可以符合達標，不須外加Ezetrol」，依病歷紀錄，病人診斷為「Mixed hyperlipidemia」等，依病情記載，同意健保署意見，無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。