全民健保爭議案例審議說明
案例四七七
發佈時間：113/10/02
【案例四七七】 衛部爭字第 1113401214號
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審 定 |
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主文 |
申請審議駁回。 |
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事實 |
一、境外就醫地點：柬埔寨春輝醫院。 |
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理 由 |
1.法令依據 （一）全民健康保險法第 55 條第 2 款。 （二）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第 3 條。 （三）改制前行政院衛生署(於 102 年 7 月 23 日改制為衛生福利部)91 年 10 月 2 日衛署健保字第 0910060027 號函。 二、健保署提具意見 為維護申請人權益，該署復依申請人所附相關資料，再經專業審查 結果，仍不符緊急傷病之範圍。 三、本件經綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「MEDICAL DIAGNOSTIC REPORT」等相關資料影本顯示： （一）申請人因「Acute upper respiratory tract infection」(急性 上呼吸道感染)於 111 年 2 月 10 日、15 日及 18 日門診就醫，卷 附就醫資料並無情況緊急之相關描述，且該病症或診斷非屬全民 健康保險自墊醫療費用核退辦法第 3 條所列緊急傷病範圍，系爭 3 次門診即難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。 （二）綜合判斷：同意健保署意見，不予核退 111 年 2 月 10 日、15 日 及 18 日門診費用。 四、申請人主張其在柬埔寨金邊市工作，於今年 2 月身體出現感冒症狀： 發燒、咳嗽、頭痛，服用成藥 2、3 天後仍覺不適，才前往診所就 診，診斷結果為急性上呼吸道感染，雖然已拿了藥，但因為已經拖 延好幾天，醫生慎重起見要其吃完藥必須回診，第 1 次回診雖然症 狀已大幅減緩，但醫生仍再開了一個療程的藥，要求其繼續服用， 直到第 2 次回診醫生診斷後確定康復才沒再開藥。這次感冒不如往 常，才會不得就診，再者，如病況輕微，醫生也不用再三囑咐要按 時吃藥、回診，回診後又再開一個療程的藥，加上返臺須隔離 14 天，選擇在當地就醫是最快速且正確的做法云云，惟所稱核難執為 本案之論據，分述如下： （一）查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康 之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫 事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公 平性，乃於全民健康保險法第 55 條第 2 款及第 56 條第 2 項規定 ：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療 費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生 不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就 醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險 對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退 程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，改制前行 政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用 核退辦法」，先予敘明。 （二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預 期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者， 始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要 之緊急處置為限，又依改制前行政院衛生署 91 年 10 月 2 日衛署 健保字第 0910060027 號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人 對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是 否適當且合理之權限。 （三）本件除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規 定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果 ，亦認為申請人系爭 3 次門診非屬因不可預期之緊急傷病而就醫 ，已如前述，申請人所稱，核有誤解。 五、綜上，健保署未准核退系爭醫療費用，並無不合，原核定應予維持。
據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第 6 條及全民健 康保險爭議事項審議辦法第 19 條第 1 項規定，審定如主文。 |