審 定

主文

申請審議駁回。

事實

審定

依據

全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。

卷證

申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】

審定理由

流水號
姓名
科別
費用年月
案件分類

項 目 名 稱

○○○
○○○
女

XELJANZ FILM-COATE

1. 相關規定行為時全民健康保險藥物給付 項目及支付標準第 83 條附件六 藥品給付規定之 8.2.4.2. tofacitinib（如 Xeljanz）：成人治療部分
   「3.申報時須檢附使用 DMARD 藥物六個月以上後之 DAS28 積 分，各種 DMARD 藥物使用之種類、劑量、治療時間、副作用、關節腫脹之相關照片(須註明日 期)及關節 X 光檢查報告等資料。
   6.(2)連續活動性的類風濕關節炎Ⅱ.此項評分需連續二次，其時間相隔至少4週(含)以上，並附當時關節腫脹之相關照片(須註明日期)及關節 X光檢查報告為輔證。」
2. 健保署審核意見
   (一)初核：關節照片腫脹不明顯。
   (二)複核：關節照片腫脹不明顯，ESR、CRP不高。
3. 申請理由要旨有些病人即使有明顯發炎，ESR不一定會高，已附關節腫脹照片及超音波。
4. 病歷記載、病情部分
   ( 一)申請書所載傷病名稱為「M069」 (類風濕性關節炎)。
   (二)查卷附資料，依病歷紀錄，病人診斷為「Rheumatoid arthritis…」等，分述如下：
   1.依採檢日期為109年11月 23日、12月18日之血液(門診) 檢驗報告顯示，E.S.R.檢驗值 分別為 28/62、26/58 (參考值<20mm/hr)，CPR檢驗值分別為0.140 mg/dl、0.274 mg/dl(參考值 0~0.5 mg/dl)，顯示發炎指數正常，且依 109年 12月18日X光影像資料顯示，無明顯腫脹關節。
   2.另依所附申請表顯示，DAS28 積分評估時間分別為109年11月23日及12月28日，惟僅檢附109年10月20日超音波影 像，及109年12月18日關節X光影像，則申請使用系爭藥 品，不符前揭「此項評分需連續二次…，並附當時關節腫脹 之相關照片(須註明日期)及關節X光檢查報告」之規定。

    

5. 綜上，無法顯示本案申請當時需以健保給付系爭項目之正當理由，原核定並無不合，應予維持。