案由

○○醫院申請保險對象○○○等19案103年2月份門診診療費用給付事件。

主文：申請審議駁回。

一、 相關規定

1. 行為時全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第18條第1項8款、第2項：「保險人應就保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，依下列項目進行程序審查：八、其他醫療費用申報程序審查事項。」、「保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，經前項審查發現有違反本法相關規定者，應不予支付該項費用，並註明不予支付內容及理由。」。
2. 行為時全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準(以下稱支付標準)診療項目「血液抹片檢查（15022C）」註：「不得與08009C、08013C同時申報。」
3. 行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第83條附件六藥品給付規定(以下稱藥品給付規定)之1.1.1.2:「Flurbiprofen 40mg patch (如Flur Di Fen Patch)：限同時符合下列條件之病患使用：(1)單一關節（部位）或軟組織風濕症。(2)不適合口服非類固醇抗發炎製劑者。(3)不得同時併用口服或其他外用非類固醇發炎製劑。(4)每月限處方十六片以內。」。

二、健保署審核意見

1. 初核：
   1. ○○○案：C36(不可併同申報項目)。
   2. 其餘個案：C34(申報次數超過)。
2. 複核：
   1. ○○○案：執行(簽收)時間：15022C血液腫瘤科103年2月10日9：17，08013C急診內科103年2月10日10：44，與申復理由不符。
   2. 其餘個案：依據全民健康保險藥品給付規定AC40358345 Flur Di Fen Patch富蒂芬貼片，每月限處方十六片以內(每月得以28天計)，故27天內申請之醫令數量不可超過16。

三、查卷附資料，分述如下:

1. 本件係健保署審查申請人申報103年2月份診療項目「血液抹片檢查（15022C）」、「Flur Di Fen Patch（AC40358345）」發現有不符支付標準、藥品給付規定之情形，乃核減白血球分類計數(08013C)1次、FLUR DI FEN PATCH 40MG/12GM（AC40358345）」超過16片之費用。
2. 健保署提具意見陳明，略以:
   1. ○○○案，不符支付標準規定15022C不得與08013C同時申報。
   2. 其餘個案，為解決病患就醫日期必須配合醫師看診日期之限制，針對Flur Di Fen Patch 40mg每月限處方16片以內之規定，健保署前已訂定醫令審查檢核邏輯，每月以28日計算；並以本次就醫日期往前計算27日內該藥品申報總量限16片，超出部分即予核減；前開檢核邏輯，健保署均隨費用核定文件轉知並輔導醫院應正確申報在案。
   3. 前開19案，申請人醫院未依規定申報，原核定並無不妥。
3. 查渠等19案，依所附資料顯示，確如健保署審核意見所載，不符前揭支付標準及藥品給付規定。

四、綜 上，均無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。