摘要

摘要：病人診斷為「重鬱症，單純發作」，系爭「MISUL TABLETS 200 MG」為第二代抗精神病藥物，依規定不得使用於雙極性疾患之鬱症發作。

男性

46歲

高血壓性心臟病，無充血性心臟衰竭、第二型(非胰島素依賴型，成人型)或未明示型糖尿病，未提及併發症，未敘述為無法控制、重鬱症，單純發作。

AC55051100

一、相關規定
行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第83條附件六藥品給付規定之1.2.2.2. Second generation antipsychotics (簡稱第二代抗精神病藥品，如… …amisulpride… … 等）：「… … 2.本類藥品不得使用於雙極性疾患之鬱症發作。… … 。」。

二、查卷附資料，病人診斷為29620重鬱症，單純發作，申請理由雖略稱：「重傷卡雖296，manic-depression, bipolar 且manic頻率甚高！」云云，惟依前揭規定，系爭「MISUL TABLETS 200 MG（AC55051100）」藥品不得使用於雙極性疾患之鬱症發作，系爭重鬱症病人，使用系爭藥品，核與該規定不符，且依病歷記載，同時已投予同性質藥物purzer，自無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。

三、至申請理由主張：「首先向○ ○業務組承辦人抗議，申復時，本人註明審查科別013審，竟遭行政人員塗改為01？」一節，經健保署於104 年3 月17日補充意見表示如下：
（一）查○ ○ ○ 診所103年5月份抽樣審查案件共3件(包含04-249 ○姓保險對象在內)，原就醫科別及送審科別皆為01(家醫科)。
（二）復查該診所申復時檢附之葉姓保險對象「醫療服務點數及醫令清單」就醫科別係為01(家醫科)無誤，本件於受理案件後，系統列印「門診醫療費用審查參考清單」送審科別為01(家醫科)，惟送審前發現該診所申復清單審查科別填寫為13( 精神科)。
（三）是以，為免申復案件送審作業混淆，故將申復清單審查科別修正為01。

四、另查系爭就醫日103年5月1日之門診醫囑單記載就醫科別為：「01」，且「特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單」申報之就醫科別為：「01」，惟「行政院衛生署中央健康保險局醫療給付門診診療費用申復清單」記載之審查科別為：「013」，又「全民健康保險醫療費用案件爭議審議申請書」之請求事項填具科別為：「013」，為審查一致性，邇後請依系爭就醫日之就醫科別申報、申復及申請爭議審議，以維護貴院權益，併予敘明。