摘要

摘要:爭議審議階段始提出之病歷資料，本會不予認定，復依原送核資料，無法佐證病人病情復發及轉移，核與規定不符；另建請以新事證，重新送健保局審核，以維病人權益。

支氣管及肺惡性腫瘤、骨骼及骨髓之續發性惡性腫瘤。

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INJECTION 100MG

一、相關規定
全民健康保險藥品給付規定之9.26 Pemetrexed（如Alimta）。
二、本會就保險人在健保給付專業審查結果之判斷，需依據醫療專家意見為基礎，從而申請人所提病歷及相關資料是否符合健保給付規範，本會僅就保險人(健保局)依申請人原提供資料為專業審查後之原核定範圍進行審查。爰對申請人未於保險人初核、複核階段提出之病歷資料，於爭議審議階段始提出者，本會不予認定。
三、病歷記載、病情部分
(一)申請書所載傷病名稱為「1629、1985」（支氣管及肺惡性腫瘤、骨骼及骨髓之續發性惡性腫瘤）。
(二)查卷附資料，依101年6月22日之腦部CT檢查報告，確為腦部轉移病灶。
(三)惟查本件健保局受理申請人申請複審日期為101年5月17日，核定日期為101年5月24日，足見卷附前開101年6月22日之腦部CT檢查報告，係屬爭議審議階段始提出之病歷資料，依前揭意旨，本會不予認定，合先陳明。
(四)復依原送核資料，101年5月15日之肺部CT檢查報告， 無法佐證病人病情復發及轉移，核與首揭規定不符。
四、綜 上，無法顯示本案申請當時需以健保給付系爭項目之正當理由，健保局原核定並無不合，應予維持。

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