全民健保爭議案例審議說明
案例四一一
發佈時間：113/10/01
【案例四一一】
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審 定 |
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主文 |
申請審議駁回。 |
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事實 |
申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，衛福部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。 |
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理由 |
依據 |
全民健康保險法第6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23 條之規定。 |
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卷證 |
申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】 |
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| 審定理由 |
一、相關規定 行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第83條附件六藥品給付規定「5.1.2.使用條件： (2)TZD 製劑、DPP-4 抑制劑、SGLT-2 抑制劑、以及含該3類成分之複方製劑，限用於已接受過最大耐受劑量的metformin 仍無法理想控制血糖之第二型糖尿病病人，且SGLT-2 抑制劑與DPP-4 抑制劑及其複方製劑宜二種擇一種使用。」。 (5)第二型糖尿病病人使用之口服降血糖藥物成分，以最多四種(含四種)為限。」。 「5.1.3.2.Liraglutide (如Victoza) 1.限用於已接受過最大耐受劑量的metformin 及/或sulfonylurea 類藥物仍無法理想控制血糖之第二型糖尿病患者。 3.本藥品不得與DPP-4 抑制劑、SGLT-2 抑制劑併用。」。 二、查卷附資料，本件為健保署執行「糖尿病用藥給付規定管理審查」爭議案，渠等個案，分述如下： (一) ○○○1 人8 案，系爭「JANUMET 50/500 MG FILM-COATEDTABLETS（BC25043100）」藥品，健保署初、複核意見為「0307A，＞4 種OAD」，依病歷紀錄，病人診斷為「Type 2 diabetes mellitus without complications」等，系爭就醫日105年10月19日、同年12月14日、106年2月8日、同年4月5日、同年5月31日、同年7月26日、同年9月20日及同年11月22日同時處方5 種口服降血糖藥物，藥物名稱如申請人自承：「病人因糖尿病，本給予GLUCOBAY,JANUMET,LODITON,REPAGLINIDE，於105年6月8日再增加ACTOS」所載，系爭用藥不符前揭5.1.2.(5)之規定。 (二) ○○○1 人7 案，系爭「FORXIGA FILM-COATED TABLETS 10MG（BC26476100）」藥品，健保署初、複核意見為「0307A，＞4 種OHA」，依病歷紀錄，病人診斷為「Type 2 diabetesmellitus without complications」等，已使用4 種口服降血糖藥物Amaryl,Glucobay,Lodition 及Trajenta，系爭用藥不符前揭5.1.2.(5)之規定，且系爭藥品(SGLT-2 抑制劑)與Trajenta(DPP-4 抑制劑)併用，亦不符前揭5.1.2.(2)後段之規定。 (三) ○○○1 人2 案，系爭「JARDIANCE 10MG FILM-COATED TABLETS（BC26406100）」，健保署初、複核意見為「0307A，＞4 種OHA」，依病歷紀錄，病人診斷為「Type 2 diabetes mellitus without complications」等，系爭就醫日106年4月28日及同年6月28日同時處方5種口服降血糖藥物，藥物名稱如申請人自承：「病人因糖尿病，本給予GLUCOBAY,JARDIANCE (誤繕為TARDIANCE),LODITON,REPAGLINIDE，於106年4月28日再增加ACTOS」所載，系爭用藥不符前揭5.1.2.(5)之規定。 (四) ○○○1 人2 案、○○○、○○○1 人4 案共7 案，系爭「VICTOZA（KC00914216）」藥品，健保署初、複核意見分別為「0307A，需SU 用到最大劑量(Amaryl 8mg/dL)才可用，不可與DPP4-I 共用」(○案)、「0307A，需glinid 最大量下，仍無法控制才可用，且不可與DPP4-I 共用」(○、○案)，依病歷紀錄，病人診斷分別為「Diabetes mellitus due to underlying condition with hyperglycemia」、「Diabetes mellitus due to underlying condition with diabetic neuropathy,unspecified」、「Type 2 diabetes mellitus with diabetic nephropathy」等，依病情記載，未有接受過最大耐受劑量的metformin 及/或sulfonylurea 類藥物仍無法理想控制血糖之記載，且與DPP-4 抑制劑【藥品名稱：Onglyza(○案)、Janumet(○案)、Trajenta(○案)】併用，同意健保署意見，系爭用藥不符前揭5.1.3.2.之規定。 三、綜上，均無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。 |
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※：本件申請人如有不服，得提起給付訴訟，訴訟標的金額新臺幣40 萬元以下者向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起（地址：新北市新店區中興路1 段248 號）；逾新臺幣40 萬元者向臺北高等行政法院提起（地址：臺北市士林區文林路725 號） |
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