全民健保爭議案例審議說明
  • 首頁
  • 行政與健保
  • 全民健保爭議案例審議說明

案例三五八

發佈時間：113/10/01
【案例三五八】

共通性案例

摘要

為住診一般案件，非屬門診論病例計酬，保險人卻以論病例計酬案件理由整筆刪減，則所屬案件分類及其支付項目究應為何？尚有未明。
費用年月 --- 類 別 住院
性 別 --- 年 齡 ---
診 斷

腎結石、泌尿道感染、本態性高血壓。

 科 別 泌尿科

 

爭議標的
(醫令代碼)
爭議申請量
審議結果
理 由
撤銷
駁回

撤銷 另 核
一般病床住院診察費(天)（02008B）
2
     如理由

一、健保署審核意見要旨
（一）0406A(手術前未施予適當檢查、評估及藥物治療／ 未確立診斷，由病歷紀錄缺乏實施該手術／處置之具體理由)。
（二）602A(論病例計酬項目不當移轉至他次門／住診施行，應不予支付，改納入論病例計酬案件內申報)、0605A(必要執行項目／申報項目未執行或不符規定)、0406A(手術前未施予適當檢查、評估及藥物治療／未確立診斷，由病歷紀錄缺乏實施該手術／處置之具體理由)。
二、申請理由要旨
本案為住診一般案件，以住院執行處置項目核實申請費用(整筆案件實際醫療費用計48877點)，並未以高出實際醫療費用之定額案件(51295點)來申請費用，且該案為住診案件，非屬門診論病例計酬案件，然卻以論病例計酬案件理由來整筆刪減此案(一般案件並未有如此規定，且目前體外震波碎石案件也尚未納入住院DRG實施項目)，本案術前相關檢查是在門診執行，醫療院所提供病患完整醫療處置是事實。
三、查所附資料，分述如下：
(一）依病歷記載，渠等2案，施行尿路結石體外震波碎石術(ESWL)尚屬合理，惟無須於住院進行ESWL處置之必要性。

（二）如前所述，本案如依健保署改核意見所載，納入論病例計酬案件內申報，則所屬案件分類及其支付項目究應為何？尚有未明，爰將原核定撤銷，由健保署查明後另為適當之核定。
急性一般病床（床/天）–病床費（03004B）
1
     如理由
急性一般病床（床/天）–護理費（03029B）
1
     如理由
血液及體液葡萄糖（09005C）
2
     如理由
尿路結石體外震波碎石術 第一次（50023B）
1
     如理由
尿路結石體外震波碎石術 第二次（50024B）
1
     如理由
朦朧麻醉（96003C）
1
     如理由
EXTENSION TUBE WITH T
（CEE01A110NPW）
1
     如理由

DOSIFIX VOLUME
CONTROL
ADMMINISTRATION SET 120ML WITH VALVE
（CLS040520VBB）
1
     如理由

3 CC SYRINGE
（NCS010003NBD）
1
     如理由

INTROCAN
CERTO-IV
CATHETER 14:22G
(PU)(產品型號
0405-5756,64,72,6272,99)
（NDN041422CBB）
3
     如理由

VOREN-K SUGAR
COATED TABLETS
25MG "YUNG
SHIN"(鋁箔/膠箔)（AB453051G0）
(其餘醫令略)
2
     如理由

返回