全民健保爭議案例審議說明
案例四五四
發佈時間：113/10/02
【案例四五四】 衛部爭字第1103402080號號
本件申請人如有不服，得提起給付訴訟，訴訟標的金額新臺幣40萬元以下者向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起（地址：新北市新店區中興路1段248號）；逾新臺幣40萬元者向臺北高等行政法院提起（地址：臺北市士林區文林路725號）
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審 定 |
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主文 |
申請審議駁回。 |
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事實 |
申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。 |
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| 理由 | 依據 | 全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。 |
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卷證 |
申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】 | |
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審定理由 |
如附表。 |
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序號 |
複核受理編號
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項目名稱 |
爭
議 量 |
審議結果 |
理 由
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撤 |
駁 |
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| 1 |
○○○ |
居家照護收案 |
4 | 4 |
一、相關規定 「全民健康保險呼吸器依賴患 者整合性照護前瞻性支付方式」計畫參、二、給付項目及支付標 準第二章第二節居家照護階段通則：「二、收案條件須符合下列…條件：（一）呼吸器依賴患者係指連續使用呼吸器 21 天 (含)以上，呼吸器使用中斷時間未符合脫離呼吸器成功之定義 者，皆視為連續使用。其使用呼吸器之處置項目需為57001B (侵襲性呼吸輔助器使用)、57002B(負壓呼吸輔助器使用) 或 57023B (非侵襲性陽壓呼吸治療如 Nasal PAP、CPAP、Bi-PAP)，惟使用 57023B 之呼吸器依賴患者，須由加護病房或亞急性呼吸照護病房使用 57001B 或 57002B 後，因病情好轉改用 57023B 之呼吸器依賴患者」。 二、健保署審核意見 (一)初核：不符收案條件，不同意，未插管。 (二)複核：不符收案條件，不同意，未插管過。 三、申請理由要旨 此病人為 Poliovirus with kyphosis、COPD、 bronchiectasis 之個案，此次住院雖短暫脫離呼吸器成功轉 到病房，但不到三天又因 acute on chronic hypercapnia、desaturation 轉回ICU，因家屬 簽署 DNR，故醫師予on BIPAP 24 小時輔助通氣，目前此病人出院 後，已可訓練間歇使用 nasal cannula 3L 與呼吸器交替使用，居家照護期間，仍再嘗試減少呼吸器使用時間，但個案仍有 呼吸窘迫狀況，而脫離失敗，故 仍須每天至少使用 10-12 小時BIPAP。 四、病歷記載、病情部分 (一)申請書所載傷病名稱為「Z99.11」（呼吸器依賴狀態）。 (二)查卷附資料，病人因 Dyspnea with general malaise，於 110 年 1 月 9 日至 110 年 3月3日入院治療，診斷為 Hypercapnic respiratory failure, suspected occult infection or kyphosis related 等，住院期間僅使用非侵襲性呼吸器(如 NIPPV, BIPAP)治療，無曾經於加護病房或亞急性呼吸照護病房使用57001B 或57002B之相關紀錄，同意健保署意見，申請系爭居家照護收案，不符前揭規定。 五、綜上，無法顯示本案申請當時需以健保給付系爭項目之正當理由，原核定並無不合，應予維持。 |
本件申請人如有不服，得提起給付訴訟，訴訟標的金額新臺幣40萬元以下者向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起（地址：新北市新店區中興路1段248號）；逾新臺幣40萬元者向臺北高等行政法院提起（地址：臺北市士林區文林路725號）