全民健保爭議案例審議說明
案例五四一
發佈時間：114/04/01
【案例五四一】 衛部爭字第1133405643號(權益案件)
| 審 定 | |
| 主文 |
一、原核定關於重新核定核退申請人於113年7月28日至8月1日住院就醫自付之醫療費用計新臺幣9,467元部分申請審議不受理。 二、其餘申請審議駁回。 |
| 事實 |
一、境外就醫地點：大陸地區浙江省鄞州區○社區衛生服務中心、寧波市○醫院等。 二、就醫原因：肺炎等。 三、就醫情形： （一）113年7月25日及26日計2次門診。 （二）113年7月28日至8月1日住院。 四、醫療費用：折合新臺幣(下同)計1萬3,770元(其中住院費用為1萬563元)。 五、核定內容： （一）113年7月25日門診：按健保署公告之「113年7、8、9月份全民健康保險臺灣地區外自墊醫療費用核退上限」，門診每次1,023元，給付費用計1,023元，其餘醫療費用，不予給付。 （二）113年7月26日門診：經專業審查，認為不符合不可預期之緊急傷病，不同意給付。 （三）113年7月28日至8月1日住院：改核門診1次，按前開公告之核退上限，門診每次1,023元，給付費用計1,023元，其餘住院費用差額9,540元(10,563元-1,023元=9,540元)，不予給付。 六、申請人就未准核退之113年7月26日門診及113年7月28日至8月1日住院費用差額部分不服，向本部申請審議。 |
| 理由 |
一、法令依據 （一）全民健康保險爭議事項審辦法第18條第1項第4款。 （二）全民健康保險法第55條第2款。 （三）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條及第6條第1項第2款前段。 （四）本部改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函。 二、關於113年7 28日至8月1日住院費用差額 9, 540元部分 此部分申請人於113年11月7日(本部收文日)申請審議後，業經健保署重新核定，同意依收據記載金額，於扣除本保險不給付之其他費73元及前已給付之費用1,023元後，補核退該次住院費用計9,467元（10,563元-73元-1,023元=9,467元），並於113年11月25日以受理號碼○全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書通知申請人，則補付費用9,467元部分申請爭議審議標的已不存在，應不予受理；至於其他費73元，健保署未准核退，核無不合。 三、關於113年7月26日門診部分此部分經綜整申請審議理由、本部委請醫療專家審查意見、卷附「門診病歷」、檢驗報告單、影像報告單等就醫資料顯示： （一）申請人前因發熱伴咳嗽3天於113年7月25日門診就醫，經診斷為「肺炎」，經健保署認屬因不可預期之緊急傷病而就醫，業依規定核退費用有案。 （二）申請人嗣復因同一病症於翌日113年7月26日複診，惟卷附「門診病歷」已記載「經過治療後，患者較前好轉」，而身體診察結果為體溫37℃、神志清，一般情況可，並無情況緊急之相關描述，尚不足以佐證其就醫當時之病情屬全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條所定之緊急傷病範圍，系爭門診即難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。 （三）綜合判斷：同意健保署意見，不予核退113年7月26日門診費用。 （四）申請人主張其於113年7月26日門診，是因為7月25日門診醫師於7月27日星期六不看診，故提前於7月26日看診，並配了7月27日及28日兩日的注射液云云，惟所稱核難執為此部分之論據，分述如下： 1.查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第55條第2款及第56條第2項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，本部改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。 2.依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依本部改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限，亦有臺北高等行政法院100年度簡字第767號判決及臺灣士林地方法院107年度簡字第20號行政訴訟判決可資參照。 3.此部分除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為申請人113年7月26日門診非屬因不可預期之緊急傷病而就醫，已如前述，申請人所稱，核有誤解。 四、綜上，原核定關於重新核定核退申請人113年7月28日至8月1日住院醫療費用計9,467元部分，申請爭議審議之標的已不存在，應不予受理；其餘醫療費用部分，健保署未准核退，並無不合，原核定關於此部分應予維持。 據上論結，本件申請為部分不受理，部分無理由，爰依全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第18條第1項第4款暨第19條第1項規定，審定如主文。 |