全民健保爭議案例審議說明
案例五四二
發佈時間：114/04/02
【案例五四二】 衛部爭字第1133406066號(權益案件)
| 審 定 | |
| 主文 |
一、原核定關於重新核定核退申請人於113年7月26日至8月3日住院就醫自付之醫療費用計新臺幣1萬2,724元部分申請審議不受理。 二、其餘申請審議駁回。 |
| 事實 |
一、境外就醫地點：大陸地區吉林省長春市○醫院。 二、就醫原因：竇性心動過速。 三、就醫情形：113年7月26日至8月3日住院。 四、醫療費用：計折合新臺幣(下同)2萬1,135元。 五、健保署113年9月25日健保桃字第○號函要旨 申請人113年7月26日至8月3日於臺灣地區外住院就醫，經專業審查結果，非屬該署公告之特殊傷病或不可預期之緊急傷病，核定不予核退。 |
| 理由 |
一、法令依據 （一）全民健康保險爭議事項審議辦法第18條第1項第4款。 （二）全民健康保險法第55條第2款。 （三）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條、第6條第1項第2款及第2項。 （四）本部改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函。 （五）健保署113年7月5日健保醫字第1130663130號公告。 二、本件經綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「住院病案首頁」、「出院小結」、「診斷證明書」、檢查檢驗報告、心電圖等就醫相關資料影本顯示，申請人因「陣發性心悸、胸悶3天」於113年7月26日住院，經診斷為「心悸(中醫診斷)」、「心律失常-竇性心動過速(西醫診斷)」等，接受改善循環、對症治療，於113年8月3日出院，查核分述如下： （一）關於醫療費用1萬2,724元部分 此部分申請人於113年11月28日(本部收文日)申請審議後，業經健保署重新核定，同意按健保署公告之「113年7、8、9月份全民健康保險臺灣地區外自墊醫療費用核退上限」，住院每日6,362元，核退2日住院費用，共計1萬2,724元(6,362元X2=12,724元)，並於113年12月16日以受理號碼○全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書通知申請人，則此部分申請爭議審議標的已不存在。 （二）關於其餘未准核退之醫療費用差額8,411元(21,135元-12,724元=8,411元)部分 此部分經本部委請醫療專家審查，認為依卷附「出院小結」記載，申請人於113年7月26日入院時，心電圖呈現竇性心律、心律速度91次/分，卷附就醫資料並無其他異常之相關記載或情況緊急之相關描述，依醫療常規，予以門診治療觀察已足以因應其緊急醫療之所需，尚無住院之必要，健保署核退2日住院費用，對申請人已屬從寬。 三、申請人主張其因胸痛、胸悶、心慌、心悸、冒冷汗、呼吸有壓迫感，緊急到醫院就醫云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下： （一）查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第55條第2款及第56條第2項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，本部改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。 （二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依本部改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限，亦有臺北高等行政法院100年度簡字第767號判決及臺灣士林地方法院107年度簡字第20號行政訴訟判決可資參照。 （三）本件申請人系爭住院，業經健保署重新核定核退2日住院費用在案，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，認為尚無住院之必要，健保署核退2日住院費用，對申請人已屬從寬，已如前述，申請人所稱，核有誤解。 四、綜上，原核定關於重新核定核退醫療費用1萬2,724元部分，申請爭議審議之標的已不存在，應不予受理；其餘醫療費用部分，健保署未准核退，並無不合，原核定關於此部分應予維持。 據上論結，本件申請為部分不受理，部分無理由，爰依全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第18條第1項第4款暨第19條第1項規定，審定如主文。 |