案由

○○診所申請保險對象○○○104年1月份門診診療費用給付事件

主文：申請

一、 相關規定
(一) 全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第 18 條第1項、第2項：「險人應就保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，依下列項目進行程序審查：

1. 保險對象資格 。
2. 保險給付範圍 。
3. 醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準正確性之核對。
4. 報資料填載之完整性及正確性。
5. 檢附資料之齊全性。
6. 論病例計酬案件之基本診療項目。
7. 事前審查項目。
8. 其他醫療費用申報程序審查事項。

(二) 行為時全民健康保險氣喘醫療給付改善方案（以下簡稱醫療給付改善方案）肆、四、品質資訊之登錄及監測：「(一)參與本方案之特約醫療院所應依保險人規定內容，登錄相關品質資訊。」。

(三) 醫療給付改善方案肆、五、(二)審查原則：「1.未依保險人規定內容登錄相關品質資訊，或經保險人審查發現登載不實者，保險人不予支付該筆管理照護費並依相關規定辦理；另該筆疾病管理費被核刪後不得再申報。2.其餘未規定事項，依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法規定辦理。」。

(四) 醫療給付改善方案附件二全民健康保險氣喘醫療給付改善方案給付項目及支付標準，診療項目「氣喘追蹤管理照護費（P1613C）」，支付點數：200 點/次、「氣喘年度評估管理照護費（P1615C）」，支付點數：400 點/次。

(五) 醫療給付改善方案附件三全民健康保險氣喘醫療給付改善方案個案登錄系統必要欄位簡化表「二、追蹤管理……必填欄位:1.追蹤管理日期2.症狀頻率（白天）3.症狀頻率（夜間）4.預估值或最佳值(%)5.變異度(%)6.嚴重度評估7.ACT氣喘控制狀況。」、「三、年度評估……必填欄位:1.年度評估日期2.症狀頻率（白天）3.症狀頻率（夜間）4.預估值或最佳值(%)5.變異度(%)6.嚴重度評估7.ACT氣喘控制狀況。」。

二、健保署審核意見
(一) 初核：「門診醫療費用氣喘收案檢核報表」VPN有登錄資料：N。
(二) 複核：未上傳成功。

三、申請人主張
(一) 申復理由：已補VPN的建檔資料。
(二) 申請理由：VPN已確實登錄，附上健保署VPN區間登錄資料查詢畫面。

四、審定理由
(一) 本件係健保署審查申請人申報保險對象陳湜靜104年1月份之診療項目「氣喘年度評估管理照護費(P1615C)」，發現有未於VPN系統登錄必填欄位相關資料之情形，與前揭規定不符，乃核減申請人診所系爭「氣喘年度評估管理照護費(P1615C)」1次，計400點費用。
(二) 健保署提具意見陳明，略以:針對申請人所提意見及相關資料再予審查，○○○案(E1案件、流水號42)，因VPN系統代碼登錄錯誤，原應登錄P1613C(氣喘追蹤管理照護費)，誤登為P1615C(氣喘年度評估管理照護費)，仍不予補付400點。
(三) 依前開規定，申報系爭診療項目「氣喘年度評估管理照護費（P1615C）」必填欄位為1.年度評估日期2.症狀頻率（白天）3.症狀頻率（夜間）4.預估值或最佳值(%)5.變異度(%)6.嚴重度評估7.ACT氣喘控制狀況，而所附「單一醫師診療年度查詢」資料顯示，註2載有：「年度評估顯示『Y』表示該次為年度評估之紀錄，其餘表示該次為例行追蹤或新收案。」，經查104年1月23日(系爭就醫日期)氣喘控制狀況等必填欄位，雖均已登錄，惟「年度評估」欄位，為空白，未顯示為「Y」。
(四) 次依健保署提供之「E5003個案資料查詢」資料顯示，該系爭就醫日之「診療階段」為追蹤管理，確如健保署審核意見所載，應申報為P1613C(氣喘追蹤管理照護費)。