審 定

主文

申請審議駁回。

事實

申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。

理由

依據

全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。

卷證

申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】

審定理由

一、查卷附資料，渠等個案，分述如下:
 (一)○○○案
1.相關規定
行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第 83 條附件 六藥品給付規定(以下簡稱藥品給付規定)之 2.11.1.Febuxostat（如 Feburic）：「限慢性痛風患者之高尿 酸血症使用，且符合以下條件之一：
1.曾使用過降尿酸藥物 benzbromarone 治療反應不佳，尿酸 值仍高於 6.0 mg/dL。
2.患有慢性腎臟病 (eGFR＜45 mL/min/1.73m2或 serum creatinine≧1.5mg/dL)，或具尿酸性腎臟結石或尿酸性尿路 結石或痛風石，或肝硬化之痛風病人。
3.痛風石病人使用時需於病歷上詳細記載部位(需有照片或 X 光攝影檢查)及醫療理由。」
2.系爭項目為「FEURI F.C. TABLETS 80MG（AC59271100）」，健 保署初、複核意見為「不符健保使用本藥物之規定」、「病歷 中記載就診時正急性發作，用藥顯然不符」，依病歷紀錄，病 人診斷為「Diabetes mellitus…」等，申請理由雖略稱:「病 人於 107 年 9 月 4 日: Cr.:1.50 mg/dl and UA: 9.9 mg/dl 合併有 Gouty arthritis attack」，惟依系爭就醫日 109 年 7 月 7 日病情記載:「Gout attack of r?t ankle episode (+)」， 顯示為痛風急性發作期，同意健保署意見，不足以支持處方 系爭藥品之必要性。
 (二)○○○案
 1.相關規定
 行為時藥品給付規定之 5.1.糖尿病用藥
「1.藥品種類
 (7)DPP-4 抑制劑：如linagliptin 等。
2.使用條件：
(2)TZD製劑、DPP-4抑制劑、SGLT-2 抑制劑、以及含該3類成分之複方製劑，限用於已接受過最大耐受劑量的 metformin 仍無法理想控制血糖之第二型糖尿病病人…」。
2.依病歷紀錄，病人診斷為 Diabetes mellitus…」等，依系 爭項目，分述如下:
(1)系爭「TRAJENTA DUO 2.5/850MG FILM-COATED TABLETS （BC25792100）」項目部分，健保署初、複核意見略為「請附上使用 Metformin 1000mg/day 3 個月以上，A1c 仍>7%之報 告佐證需用此藥」、「未依原審醫師要求補附資料」，申請理由雖略稱:「病人 HbA1c:10.2 newly diagnosed Type 2 DM→ 應該使用 Dual therapy(同時使用2種降血糖藥物)」，惟病 歷無已接受過最大耐受劑量的 metformin 仍無法理想控制血 糖之佐證資料，處方系爭藥品，不符前揭藥品給付規定。
(2)系爭「PITARTY F.C.TABLETS 2MG(28 粒)（AA58648100）」項目部分，健保署初、複核意見為「109年4月14日 GPT 120，高達正常值3倍，不宜開立Statin」、「理應理清楚原因再治療，不應先治療再用後來的報告說明」，依 109年4月14日檢驗報告，S-GPT 檢驗值為120 U/L(參考區間 5-40)，同意健保署意見，不足以支持系爭就醫日109年7月13日處方系爭藥品之必要性。
(三)其餘個案，依病情記載，不足以支持系爭檢驗(查)、藥品項目之必要性。
二、綜上，均無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無 不合，應予維持。