審 定

主文

一、原核定關於重新核定核退申請人於 111 年 4 月 24 日至 27 日住院就醫自付之醫療費用計新臺幣 2 萬 367 元部分申請審議不受理。
二、其餘申請審議駁回。

事實

一、境外就醫地點：大陸地區○○省○○大學醫學院附屬○○醫院。
二、就醫原因：下肢動脈硬化閉塞症、心房顫動、頸動脈斑塊、主動脈 硬化、肺結節（依健保署意見書記載）。
三、就醫情形：111 年 4 月 24 日至 27 日住院 3 日。
四、醫療費用：折合新臺幣（下同）計 14 萬 7,023 元。
五、核定內容：依所附資料，無法判斷是否有緊急狀況，尚難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫，核定不予給付。

理由

一、法令依據
（一）全民健康保險爭議事項審議辦法第 18 條第 1 項第 4 款。
（二）全民健康保險法第 51 條第 9 款及第 55 條第 2 款。
（三）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第 6 條第 1 項第 2 款及第 2 項。
（四）健保署 111 年 4 月 12 日健保醫字第 1110660520A 號公告。
二、關於醫療費用 2 萬 367 元部分 此部分申請人於 111 年 11 月 22 日(本部收文日)申請審議後，業經健保署重新核定，同意按住院日數及依前揭健保署公告「111 年 4、 5、6 月份全民健康保險臺灣地區外自墊醫療費用核退上限」，住院 每日 6,789 元，核定補付 3 天住院費用 2 萬 367 元（6,789 元×3＝ 20,367 元），並於 111 年 12 月 5 日以受理號碼 0000000000 全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書核付申請人在案，則此部分申請爭議審議標的已不存在。
三、關於其餘未准核退之醫療費用差額 12 萬 6,656 元部分 此部分係申請人系爭住院費用中超過核退上限之醫療費用及本保 險不給付項目（如伙食費等）計 12 萬 6,656 元(計算式：147,023 元-20,367 元=126,656 元)，健保署未准核退，於法並無不合。
四、綜上，原核定關於重新核定核退醫療費用 2 萬 367 元部分，申請爭 議審議之標的已不存在，應不予受理；其餘醫療費用 12 萬 6,656 元 部分，健保署未准核退，並無不合，原核定關於此部分應予維持。

據上論結，本件申請為部分不受理，部分無理由，爰依全民健康保險法第 6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第 18 條第 1 項第 4 款暨第 19 條第 1 項規定，審定如主文。