審 定

主文

申請審議駁回。

事實

一、境外就醫地點：大陸地區○○省○○○○醫院。
二、就醫原因：咽喉腫痛。
三、就醫情形：113年3月21日門診。
四、核定內容：
申請人申請核退113年3月21日(門診)於臺灣地區外就醫自墊之醫療費用，經專業審查，認定非屬不可預期之緊急傷病(所付收據非正本，未檢附無法提供醫療費用收據正本聲明書)，核與規定不符，所請核退醫療費用，核定不予給付。
五、申請人不服，主張其因24小時狂咳不止，而且痰中帶有血絲，如此嚴重之不可預期的緊急症狀，於當地之醫療設施尋求緊急救援。「狂咳不止，痰中有血」對其已經構成立即危害到其生命之重大傷病，健保署未經專業醫師親洽其臨床了解症狀，隨即草率判定為非屬不可預期之緊急傷病，難以服人，且所附收費票據(電子)為正本，且蓋有彩色印章云云，向本部申請審議。

理由

一、法令依據
（一）全民健康保險法第55條第2款。
（二）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條。
（三）本部改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函。
二、健保署提具意見
（一）為維護保險對象權益，該署復將申請人爭議審議申請書補述事實及理由，再送專業審查，認定依所附病歷記載，並無申請人所述之症狀，且無紀錄有危急的生命徵象，故不符合緊急就醫之要件，本案仍維持原核定，不同意給付。
（二）申請人所附113年3月21日門診收費票據(電子)之醫院戳章為黑白影印，無申請人所述之彩色印章，僅門診費用清單蓋有醫院彩色戳章，併予敘明。
三、本件經綜整申請審議理由、本部委請醫療專家審查意見及卷附「病歷記錄」等相關就醫資料影本顯示：
（一）申請人因「咽喉腫痛1天」於113年3月21日門診就醫，固經診斷為「咽喉炎」，惟上開診斷非屬全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條所定之緊急傷病範圍，申請審議理由雖主張狂咳不止，痰中帶血，惟卷附「病歷記錄」僅記載「咳嗽併有咽部充血」等，並無情況緊急之相關描述，尚難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。
（二）綜合判斷：同意健保署意見，不予核退113年3月21日門診費用。
四、申請人主張其因24小時狂咳不止，而且痰中帶有血絲，如此嚴重之不可預期的緊急症狀，於當地之醫療設施尋求緊急救援。「狂咳不止，痰中有血」對其已經構成立即危害到其生命之重大傷病，健保署未經專業醫師親洽其臨床了解症狀，隨即草率判定為非屬不可預期之緊急傷病，難以服人云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下：
（一）查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第55條第2款及第56條第2項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，本部改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。
（二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依本部改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限，亦有臺北高等行政法院100年度簡字第767號判決及臺灣士林地方法院107年度簡字第20號行政訴訟判決可資參照。
（三）本件除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為申請人系爭門診非屬因不可預期之緊急傷病而就醫，已如前述，申請人所稱，核有誤解。
五、綜上，健保署未准核退系爭醫療費用，並無不合，原核定應予維持。

據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19條第1項規定，審定如主文。