一、法令依據
（一）全民健康保險法第 55 條第 2 款。
（二）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第 3 條。
（三）改制前行政院衛生署
(於 102 年 7 月 23 日改制為衛生福利部)
91 年 10 月 2 日衛署健保字第 0910060027 號函。
二、健保署提具意見 本件經再送專業審查結果，認為咳嗽、咳痰 1 週，以社區獲得性肺 炎（非重症）收治入院，由其病情及生命徵象，非屬急診需緊急就 醫疾病範圍，仍維持原核定。
三、綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「診斷證明書」、「入院記 錄」、「病程記錄」、磁共振、CT 檢查報告單、檢驗報告單等相關資 料影本顯示：
（一）申請人因咳嗽、咳痰伴聲音嘶啞、鼻塞，於 110 年 1 月 13 日住 院，身體診察結果體溫 36.5℃、心跳 98 次/分、心律齊、呼吸 22 次/分、雙側呼吸運動正常、雙肺呼吸音清、血壓 121/78mmHg， 診斷為「社區獲得性肺炎（非重症）」等，住院期間接受抗感染、 化痰、排痰等治療，於 110 年 1 月 27 日出院，卷附就醫資料並 無情況緊急之相關描述，不足以佐證其就醫當時之病況符合全民 健康保險自墊醫療費用核退辦法第 3 條所列之緊急傷病範圍，系 爭住院即難認屬因不可預期之緊急傷病就醫。
（二）綜合判斷：同意健保署意見，不予核退 110 年 1 月 13 日至 27 日 住院費用。
四、申請人主張其於新冠肺炎疫情期間，突有咳嗽、積痰、雙下肺異常， 且細胞檢測異常 CRP 升高，提示身體存在不可預期之感染，且其反 覆出現肺部嚴重感染，為求明確診斷其病因，立即住院檢測治療云 云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下：
（一）查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康 之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫 事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前 提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之 公平性，乃於全民健康保險法第 55 條第 2 款及第 56 條第 2 項規 2 定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫 療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發 生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即 就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險 對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退 程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，改制前行 政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用 核退辦法」，先予敘明。
（二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預 期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者， 始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要 之緊急處置為限，又依改制前行政院衛生署 91 年 10 月 2 日衛署 健保字第 0910060027 號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人 對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是 否適當且合理之權限。
（三）本件除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規 定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結 果，亦認為系爭住院非屬因不可預期之緊急傷病而就醫，已如前 述，申請人所稱，核有誤解。
五、綜上，健保署未准核退系爭醫療費用，並無不合，原核定應予維持。
據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第 6 條及全民健 康保險爭議事項審議辦法第 19 條第 1 項規定，審定如主文。
