○○醫院 106 年 2、3、6、9、11、12 月份、107 年 1、2、3、4、5、8 月份門診 診療費用爭議案審定書附表
衛部爭字第 1083404611 號

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如
理
由

一、 相關規定
行為時全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第5條第1項規定：「保險醫事服務機構所申報之醫療費用，未有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法規定應扣減醫療費用十倍金額、停止特約、或終止特約者，自保險人受理申報醫療費用案件、申復案件之日起逾二年時，保險人不得追扣。」。
二、 依前揭醫療服務審查辦法第5條，自保險人受理申報醫療服務案件、申復案件之日起逾二年時，保險人不得追扣之規定，追扣費用期間係以健保署受理申報案件2年內之費用，申請人申報左列之106年2、3月份費用，經健保署108年11月4日提具意見表示：「經查於108年4月30日健保桃字第1083017928號函初核核定，左列4案確已逾2年期限。」，本件健保署於108年4月30日健保桃字第1083017928號函追扣申請人上開之費用，已逾受理申報案件2年，申請人有無前揭全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法規定應扣減醫療費用十倍金額、停止特約、或終止特約之情事？因攸關本件追扣期間之計算，均有查明之必要。
三、綜上，爰將原核定撤銷，由原核定機關另為適當之核定。

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7345
○○○
神經科
106/03
/04

6774
○○○
等18案
各科

所有如申請
書所載項目

一、 相關規定
行為時全民健康保險藥物給付項目及支付
標準第83條附件六藥品給付規定2.3.1.
Sumatriptan succinate（如Imigran）：
「5.不得同時處方含有ergotamine製劑
或其衍生物類藥物。」。
二、查所附資料，渠等個案，健保署初、複核意見略為「0308A、0307A，不可與ergoton同時使用、病歷內容表示其頭痛對
Indomethacin有效，未見嚴重之偏頭痛
之確診與評估、未見對藥物之衛教說明」，
依病歷記錄，病人診斷分別略為「Migraine without aura, not intractable, without status migrainosus」等(○○○1人6案、○○○案)、「Chronic migraine without aura, not intractable, with status
migrainosus」等(○○○案、○○○案、 ○○○案)、「Disorder of trigeminal nerve,