審 定

主文

一、原核定關於重新核定核退申請人於 110 年 5 月 31 日門診就醫自付 之醫療費用計新臺幣 417 元部分申請審議不受理。

事實

一、境外就醫地點：澳門○○醫院等。
二、就醫原因：腰部挫傷、第五腰椎第一薦椎椎間盤輕度突出等。
三、就醫情形：
（一）110 年 3 月 5 日、5 月 31 日、8 月 20 日及 9 月 14 日計 4 次門診。
（二）110 年 5 月 31 日急診。
（三）110 年 5 月 31 日至 6 月 16 日住院。
四、醫療費用：折合新臺幣（下同）計 8 萬 3,774 元(含 110 年 5 月 31 門診醫療費用 2,156 元、110 年 5 月 31 日急診醫療費用 1,635 元及 110 年 5 月 31 日至 6 月 16 日住院醫療費用 7 萬 906 元)。
五、核定內容：
（一）110 年 3 月 5 日門診：已逾 6 個月申請期限。
（二）110 年 5 月 31 日門診及 110 年 5 月 31 日至 6 月 16 日住院：不符 不可預期之緊急傷病，不予給付。
（三）110 年 5 月 31 日急診：依收據記載金額，核實核退 1,635 元。
（四）110 年 8 月 20 日及 9 月 14 日門診：缺診斷，請於通知之日起 2 個月內補件，並檢附通知影本再辦理，屆期如未補件，該署不再 受理。如為相同疾病複診則非屬不可預期之緊急傷病。

審定理由

一、法令依據
（一）全民健康保險爭議事項審議辦法第 18 條第 1 項第 4 款。
（二）全民健康保險法第 51 條第 10 款、第 55 條第 2 款及第 56 條第 1 項第 1 款。
（三）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第 3 條、第 5 條第 1 項及附 表、第 6 條第 1 項第 2 款前段。
（四）改制前行政院衛生署(於 102 年 7 月 23 日改制為衛生福利部)91 年 10 月 2 日衛署健保字第 0910060027 號函。
二、關於 110 年 3 月 5 日門診部分
申請人於 110 年 3 月 5 日門診就醫，依前揭全民健康保險法第 56 條第 1 項第 1 款前段規定，申請人應自該次門診治療當日起 6 個月 內之 110 年 9 月 5 日向健保署提出醫療費用之申請，該日為星期日， 延至 9 月 6 日，惟申請人遲至 110 年 10 月 18 日始向該署提出醫療 費用核退之申請，有健保署○○業務組蓋於申請人申請系爭醫療費用之「全民健康保險自墊醫療費用核退申請書」上之收件章戳可 按，復為申請人所不否認，該次門診即已逾 6 個月申請期限，健保 署未准核退，於法並無不合。
三、關於 110 年 5 月 31 日急診、門診及 110 年 5 月 31 日至 6 月 16 日住院部分
此部分經綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「磁力共振掃描 MRI」、「出院小結」、「疾病證明」、照片等就醫相關資料影本顯示， 申請人因「110 年 5 月 27 日在院外按摩，期間被人踩背後，出現腰 背部疼痛，進行性加重，活動時劇烈伴下肢麻痺無力，行走困難」， 經 110 年 5 月 31 日急診及門診就醫，並於同日轉住院，診斷為「腰 部挫傷」，住院期間接受藥物及物理治療，於 110 年 6 月 16 日出院， 茲查核分述如下：
（一）關於 110 年 5 月 31 日急診部分
此部分經健保署認屬因不可預期之緊急傷病而就醫，並依規定核 實核退該次急診費用在案。
（二）關於 110 年 5 月 31 日門診部分
1. 關於醫療費用 417 元部分
此部分申請人於 111 年 1 月 28 日 (本部收文日)申請審議後，業 經健保署重新核定，同意依收據記載金額，於扣除本保險不給付 之交通費 1,739 元後，核退該次門診費用 417 元(計算式：2,156 元-1,739 元=417 元)，並於 111 年 2 月 22 日以受理號碼 0000000000 全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書通知申 請人，則此部分申請爭議審議標的已不存在。
2. 關於其餘未准核退之醫療費用差額 1,739 元部分 此部分門診費用差額計 1,739 元係申請人該次門診費用中本保險 不給付之交通費，健保署不予核退，核無不合。
（三）關於 110 年 5 月 31 日至 6 月 16 日住院部分
1. 健保署提具意見及補充意見
為維護保險對象權益，該署復依申請人爭議審議申請書補述事 實、理由及檢附相關證明文件，再送專業審查結果，認為申請人 因第五腰椎第一薦椎椎間盤突出住院，但無積極之治療，實無住 院之必要，而住院疾病證明及 MRI 光碟資料無法推翻之前不予給付之理由，仍維持原核定。
2. 此部分經本部委請醫療專家審查結果認為，腰部挫傷治療予以口 服止痛藥及休息即可，不需住院治療，健保署核退 1 次急診及 1 次門診費用，已足因應醫療之所需，同意健保署意見，不予核退 110 年 5 月 31 日至 6 月 16 日住院費用。
四、關於 110 年 8 月 20 日及 9 月 14 日門診部分
（一）按全民健康保險法第 56 條第 2 項授權訂定之全民健康保險自墊 醫療費用核退辦法第 5 條第 1 項附表明訂：「申請核退醫療費用 時應檢具之書據：三、診斷書或證明文件。」，是保險對象申請 核退醫療費用，應檢具診斷書或證明文件，始得向健保署申請核 退醫療費用，如有缺漏，健保署即無從據以審查及核退自墊醫療 費用，審諸其意甚明。
（二）查申請人該 2 次門診僅檢附「收據」，並無診斷書或證明文件供 核，即與前揭全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第 5 條第 1 項 之附表規定不符，健保署不予核退該 2 次門診費用，經核並無不合。
五、申請人主張其去按摩店請按摩師全身油壓，但按摩師踩其腰椎、背 及靠近頸椎處，結束按摩後回家休息，要起身時卻無法動彈，下半 身麻痺，救護人員到家後，每一步搬動都讓其非常疼痛，急診醫師 也要求其立刻住院，住院期間生活無法自理，出院則是因無力負擔 醫療費用主動提出。出院時醫師叮囑其要一直在家平躺，下次複診 時再評估下一步診治，若其情況輕微，澳門政府會批准一個外國人 特殊延期逗留簽證並讓其治療直到康復嗎?其行動不便，防疫旅館 不接受其獨自隔離，父母亦無法陪同其隔離，故無法回臺云云，惟 所稱核難執為本案之論據，分述如下：
（一）查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康 之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫 事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前 提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之 公平性，乃於全民健康保險法第 55 條第 2 款及第 56 條第 2 項規 定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫 療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發 生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即 就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險 對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退 程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，改制前行 政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用 核退辦法」，先予敘明。
（二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預 期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者， 始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要 之緊急處置為限，又前揭核退辦法並賦予健保署對臺灣地區外之核退案件，有審核其醫療是否適當且合理之權限。
（三）本件申請人系爭 1 次急診、4 次門診及 1 次住院，其中 1 次門診 已逾 6 個月申請期限、2 次門診未依規定檢附診斷證明文件，另 110 年 5 月 31 日急診及門診就醫，業經有審核權限之機關健保署 依規定核付醫療費用在案，其餘 110 年 5 月 31 日至 6 月 16 日住 院部分，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前 開就醫資料專業判斷結果，亦認為無住院之必要，已如前述，申 請人所稱，核有誤解。
六、綜上，原核定關於重新核定核退申請人醫療費用 417 元部分，申 請爭議審議之標的已不存在，應不予受理；其餘醫療費用部分， 健保署未准核退，並無不合，原核定關於此部分應予維持。