全民健保爭議案例審議說明
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案例四三二

發佈時間：113/10/01
【案例四三二】    衛部爭字第1093400818號
 

審    定

主文

申請審議駁回。

事實

申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。
理由 依據 全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。

卷證

 申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】

審定理由

如附表。

序號

流水號
姓名
科別
費用年月
案件分類

項目名稱
(醫令代碼)
爭
議
量

審議結果
理         由

撤
銷

駁
回

1 ○○○
○○○
精神科
108/04/09

 

精神科門診診察費
－ 每位醫師每日門
診量在四十五人次以
下部分(≦45) 1.醫
院（1)未開處方或處

方由本院自行調劑（01019B）		 1   1

一、相關規定
行為時全民健康保險醫療費用審查注意事項第一部、壹、二、(十三)、8：「酒癮、藥癮所引起之併發症依規定為健保給付項目，但屬於戒酒癮、戒藥癮為健保不給付之項目，醫療院所申報酒癮、藥癮引起併發症之常規性檢查，專審醫師應嚴加審查其必要性，申報時須附有完整檢查資料，以避免造成醫療資源之浪費。」。

二、查卷附資料，健保署初、複核意見為「0904A、酒精濫用無併發相關疾症， 非健保給付範圍」，依病歷紀錄，病人診斷為「Alcohol abuse,uncomplicated」等，依病情記載及前開規定，同意健保署意見，病人戒酒癮係為健保不給付項目，自無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。

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