審 定

主文

申請審議駁回。

事實

申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，衛福部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。

理由

依據

全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23 條之規定。

卷證

請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，衛福部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】

查所附資料，本件係健保署執行「同日重複檢查專案審查」爭議案，本部審定如附表。
 

※：本件申請人如有不服，得提起給付訴訟，訴訟標的金額新臺幣40 萬元以下者向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起（地址：新北市新店區中興路1 段248 號）；逾新臺幣40 萬元者向臺北高等行政法院提起（地址：臺北市士林區文林路725 號）

附表
衛部爭字第1083407131號

序號

流水號
姓名
科別
費用年月
案件分類

項 目 名 稱
(醫令代碼)

爭
議
量

審定
結果

撤銷

駁回

○○○
○○○
神經外科
108/03
09

一、健保署初、複核意見
西醫專業審查不予支付理由代碼「0513A」。
二、申請理由要旨
執行不同部位超音波檢查。
三、查卷附資料，依系爭就醫日病歷紀錄彙整就醫科別、系爭項目排檢時間及施行部位，臚列如下表：

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

(一)○○○案，健保署初、複核意見為西醫專業審查不予支付理由代碼「0514A」，部分不予給付，依病歷紀錄，病人診斷為「Benign neoplasm of thyroid gland」，系爭就醫日(108年3月4日)係執行甲狀腺部位穿刺，並申報系爭項目2次，依病情記載，不足以支持施行檢查2次之必要性。
(二)其餘個案，健保署初、複核意見略為「0514A，依規定同一器官只可申請一次」，部分不予給付，依病歷紀錄，病人診斷分別為「Nontoxic multinodular goiter」(○案、○案、○案)、「Nontoxic single thyroid nodule」(○案)、「Thyrotoxicosis with diffuse goiter without thyrotoxic crisis or storm」(○○○案)等，系爭就醫日均係執行甲狀腺部位之穿刺，並申報系爭檢查各2次，依病情記載，同意健保署意見，健保署原給付數量，已足敷診療所需。