審 定

主文

申請審議駁回。

事實

申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。

理由

依據

全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。

卷證

申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】

審定理由

一、 查卷附資料，渠等個案，分述如下:
(一) ○○○案
1.相關規定
行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第83條附件六藥品給付規定（以下簡稱藥品給付規定）2.1.1.6 Clopidogrel（如Plavix）：
「1.限近期發生中風、心肌梗塞或週邊動脈血管疾病的粥狀動脈硬化病人…」。
2.系爭項目為「PLAVIX FILM-COATED TABLETS75MG（BC22932100）」，健保署初、複核意見略為「0317A」、「未依健保藥品使用規範」，依病歷紀錄，病人診斷為「Malignant neoplasm of tonsil」，申請理由雖略稱：「病人為扁桃腺癌，為求較好的預後，於癌症治療後接受長期抗血小板藥物治療，曾有消化性潰瘍病史，於三總治療時選擇使用Plavix…」，惟依系爭就醫日112年11月22日病歷無近期中風、心肌梗塞或週邊動脈血管疾病的粥狀動脈硬化之相關診斷及病情記載，同意健保署意見，處方系爭藥品，不符前揭規定。
(二) ○○○案
1.相關規定
行為時藥品給付規定10.8.2.3.Levofloxacin：
「限用於成人(18歲以上)之慢性支氣管炎的急性惡化、社區性肺炎、複雜性泌尿道感染。」。
2.系爭項目為「Levofloxacin F.C.Tablets 100mg（AC57300100）」，健保署初、複核意見略為「0319A」、「112年11月11日貴所逕用開立非一線抗生素」，依病歷紀錄，病人民國62年生，診斷為「AC Sinusitis」、「Throat pain」、「Cough」，申請理由雖略稱：「病人112年11月11日於另一家診所就醫，接受抗生素Levofloxacin治療…為避免抗藥性菌種的產生，抗生素的使用不應貿然降階或任意停藥」，惟依系爭就醫日112年11月13日病情僅記載:「CC:got epiglotitis、acute bronchitis…」，無慢性支氣管炎的急性惡化、社區性肺炎、複雜性泌尿道感染相關診斷及病情記載，同意健保署意見，處方系爭藥品，不符前揭規定。
(三) ○○○案，系爭項目為「Levofloxacin F.C. Tablets 100mg（AC57300100）」，健保署初、複核意見略為「0319A」、「112年11月17日於貴所直接使用非一線抗生素」，依病歷紀錄，病人民國79年生，診斷為「AC Sinusitis」、「AC Bronchitis」，申請理由雖略稱：「病人112年11月17日於另一家診所就醫，接受抗生素Levofloxacin治療…為避免抗藥性菌種的產生，抗生素的使用不應貿然降階或任意停藥」，惟依系爭就醫日112年11月21日病情僅記載:「CC:got acute bronchitis days ago…」，無慢性支氣管炎的急性惡化、社區性肺炎、複雜性泌尿道感染相關診斷及病情記載，同意健保署意見，處方系爭藥品，不符行為時藥品給付規定10.8.2.3。
二、 綜上，均無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。