摘要

依病歷記載之病況，病人入院主要問題非屬與重大傷病名稱「女性乳房惡性腫瘤」相關之診療，即不符規定。

敗血症、其他未提及外傷之休克、大發作性癲癇。

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一、相關規定
全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法第6條第1項：「保險對象持有效期間內重大傷病證明就醫，其免自行負擔費用範圍如下：一、重大傷病證明所載傷病，或經診治醫師認定與該傷病相關之治療。二、因重大傷病門診，當次由同一醫師併行其他治療。三、因重大傷病住院須併行他科治療，或住院期間依病情需要，併行重大傷病之診療。」。

二、查卷附資料，本件係健保署執行「重大傷病部分負擔審查」爭議案，申請理由雖略稱：「病人本來就有乳癌於○○醫院診治，且健保IC卡中也有註記重大傷病，本次住院期間也有接受乳癌藥品Femara 治療」， 惟依病歷記載之病況，病人入院主要問題為seizure、edema 等，非屬與重大傷病名稱「女性乳房惡性腫瘤」相關之診療，即不符前揭規定，自無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。