審 定

主文

申請審議駁回。

事實

申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。

理由

依據

全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。

卷證

申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】

審定理由

如附表。

附表
衛部爭字第1113402976號

序號

複核受理編號
姓名
性別
科別

項目名稱
(醫令代碼)

爭
議
量

審定
結果

理 由

撤銷

駁回

１

○○○
○○○
女
皮膚科

TREMFYA Solution for injection (KC010772 09)

3

3

1. 相關規定

行為時全民健康保險藥物給付 項目及支付標準第 83 條藥品給付規定之 8.2.4.6. guselkumab(如 Tremfya)：用於乾癬治療部分
「1.給付條件：限符合下列…情 形使用：

1. 用於經照光治療及其他系統 性治療無效，或因醫療因素 而無法接受其他系統性治療 之全身慢性中、重度之乾癬 或頑固之掌蹠性乾癬，且影 響功能之患者。

Ⅳ.所稱治療…。

1. 治療必須包括足量之照光治 療及包括以下兩種系統性治療之至少兩種，包括 methotrexate、acitretin、cyclosporin。

Ⅴ.所稱無法接受治療：
ii.Acitretin：指有明顯肝功能 異常、高血脂無法有效控 制，或 cyclosporin 有效但停藥後迅速復發，已持續使 用超用 1 年，或已產生腎毒性經減量後無法有效控制 者。」。
二、 健保署審核意見
(一) 初核：
1.兩種免疫調節劑之使用未達規 定。
2.照光次數未達規定(5 月只有 7 次)。
(二) 複核：兩種免疫調節劑之使用 未達規定：Acitretin 因副作 用嚴重不適而停藥，MTX 足量 滿三個月，當其中一種藥物未 達規定，則應換成Cyclosporine 使用三個月，再 提出申請；照光次數未達規定 (5 月只有 7 次)，是每周兩 次，每月至少八次，連續治療 三個月。
三、申請理由要旨
(一) Psoriasis 患者，口服藥物治療：Acitretin 20mg/day (111 年 1 月 19 日至 2 月 16 日) dizziness and nausea after neotigasone、MTX 10-15 mg/week(111 年 3 月 14 日至 3 月 21 日、111 年 3 月 21 日至 7 月 11 日)，Cyclospopine 因患者有高血壓病史，平日血壓均 15X-16X，且有服用高血壓藥物 控制，故未使用。
(二) 患者照光自 111 年 3 月 14 日至 6 月 29 日(5 月只有 7 次因確診 隔離)期間皆規律一週兩次照光，患者已積極配合傳統治療 仍療效不佳，院內自主管理期間申請首次新件，懇請惠予同意使用 Tremfya 治療。
四、病情記載、病情部分
(一)申請書所載傷病名稱為 「L40.8」(其他乾癬)。
(二)查所附資料，依病歷紀錄及「全民健康保險乾癬使用生物 製劑申請表」顯示，病人診斷為「其他乾癬」，申請使用系爭藥品，不符首揭規定，分述如下：
1.111 年 1 月 19 日起使用 Acitretin 治療，因 dizziness and nausea 於 111 年 2 月 16 日停用，惟 dizziness and nausea 非屬前揭 Acitretin 無 法接受治療之「明顯肝功能異 常、高血脂無法有效控制」情形。
2.111 年 3 月 14 日至 111 年 8 月 8 日(本件送核受理日)僅使用 1 種系統性藥物 MTX 藥品治療，亦不符前揭「包括以下兩種系統性治療之至少兩種，包括 methotrexate、acitretin、 cyclosporin」之規定。
五、綜上，無法顯示本案申請當時 需以健保給付系爭項目之正當 理由，原核定並無不合，應予維持。