全民健保爭議案例審議說明
案例三一五
發佈時間：113/09/30
【案例三一五】 共通性案例
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摘要 |
所稱審查共識並非保險人依法定程序訂定發布之法規命令，尚難執為本案之論據。 |
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| 費用年月 | --- | 類 別 | 門診 |
| 性 別 | 女性 | 年 齡 | 10歲 |
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急性扁桃腺炎、接觸性皮膚炎及其他濕疹。 |
科 別 | 耳鼻喉科 |
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爭議標的
(醫令代碼) |
爭議申請量
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撤銷 另 核 |
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耳鼻喉局部治療-膿或痂皮之取出或抽吸（54019C） |
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一、查所附資料，確如健保署審核意見所載，且病歷記載及身體診察檢查結果繪圖均雷同，無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。 二、另申請理由略稱：「102年11月份本診所申報總案件5,821件，局部治療申報案件，申報比例為29.933%， 符合局部治療申報的30%比率規定，對於處置步驟完全合乎耳鼻喉科審查共識之規定」云云，惟「西醫基層耳鼻喉科門診局部處置申報率」，係健保署依「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」第31條規定所訂定之不予支付指標，屬檔案分析審查，而本件係依專業審查不予支付理由代碼「0432A 」核刪系爭項目之費用，二者之審查方式及依據不同，申請人所稱核有誤解；另所稱審查共識並非保險人依法定程序訂定發布之法規命令，尚難執為本案之論據，併予敘明。 |
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