審 定

主文

申請審議駁回。

事實

一、境外就醫地點：大陸地區○○省○○○○醫院。
二、就醫原因：甲狀腺結節。
三、就醫情形：110年7月24日門診。
四、核定內容：
本件經專業審查，非屬臺灣地區外不可預期之緊急傷病，核定不予核退。

理 由

一、法令依據
（一）全民健康保險法第55條第2款。
（二）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條。
（三）改制前行政院衛生署(於102年7月23日改制為衛生福利部)91年10月2日 衛署健保字第0910060027號函。
二、健保署提具意見
為維護申請人權益，該署復依申請人所附相關附件，再經專業審查結果，仍不符緊急傷病之範圍。
三、綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「診斷證明書」、「門急診病
歷單」、「檢驗報告單」、「彩色多普勒檢查報告單」、照片圖片等相
關資料影本顯示：
（一）申請人因「發現甲狀腺腫大3週」於110年7月24日門診就醫，經診斷為「甲狀腺結節」，卷附就醫資料並無情況緊急之相關描述，且該病症或診斷非屬全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條所列緊急傷病範圍，系爭門診即難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。
（二）綜合判斷：同意健保署意見，不予核退110年7月24日門診費用。
四、申請人主張其赴大陸地區工作，隔離期間突然脖子長大顆腫瘤，過去無此病症，因此隔離期滿至醫院就診，此疾病雖無緊急生命危險，但因此症狀從未發生，屬不可預期之緊急傷病，需在當地就醫云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下：
（一）查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第55條第2 款及第56條第2項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。
（二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限。
（三）本件除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為申請人系爭門診非屬因不可預期之緊急傷病而就醫，已如前述，申請人所稱，核有誤解。
五、綜上，健保署未准核退系爭醫療費用，並無不合，原核定應予維持。
據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19條第1項規定，審定如主文。