實證醫學範例
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範例一

發佈時間：113/10/06
陳先生59歲， 民國86年間曾偶爾有血壓偏高的情形， 87年之後血壓趨於穩定， 不需藥物控制， 患者於87年3月及7月間發現血清總膽固醇濃度分別為242及272 mg/dl 但不知其HDL-cholesterol及LDL-cholesterol之情況，病人之冠狀動脈危險因子僅有年齡 (男性大於45歲)一項， 故針對45至65歲間之中年男性 僅具一項冠狀動脈危險因子， 而未罹患冠狀動脈心臟病之高血脂症患者， 以降血脂藥物控制，是否能降低病人冠狀 動脈心臟病或心肌梗塞之發生率及死亡率， 甚至降低所有原因之死亡率 (All cause mortality)”降低血清膽固醇能降低冠狀動脈心臟病患者之CHD mortality及total mortality是為大眾所知， 但降低血清膽固醇在初起預防(Primary prevention)中所扮演的角色如何， 1996年 Dr. Garber於Annals of Internal Medicine發表的 ”Cholesterol Screening in Asymptomatic Adults, Revisited”一文中有詳盡的探討。

 

從40餘篇有關降低膽固醇之Ramdomized Controlled Trials (RCTs) 的結果， 其中針對Primary Prevention受試對象超過千人的大型試驗有七個，以五個RCT以上之結果作綜合分析 (Meta-analysis)發表的文章有四篇，它們所提供的訊息是：以藥物降低血清膽固醇， 在無冠心症病史、低危險群(少於二個危險因子)之高血脂患者，雖能降低其冠心症之死亡率， 但無法顯示延長病人之存活。舉例來說，若降膽固醇治療能使冠心症之死亡率降低一半， 則在已知罹患冠心症的患者，可使其年死亡率由千分之四十降為千分之二十，但在低危險群其冠心症之 發生率較低；僅為千分之四，初起預防僅能使其降為千分之二。若藥物所引起之非心因性死亡率為千分之二， 則低危險群患者之總死亡率不變。

 

美國National Cholesterol Education Program Expert Panel (NCEP) 1993年發表之second report， 建議此類型患者應檢測其LDL-cholesterol及HDL-cholesterol。陳先生若其LDL-cholesterol大於 160 mg/dl應接受飲食治療，大於190 mg/dl，則除了非藥物治療外，可考慮藥物治療。 我國健保藥物使用規範亦列舉”降血脂藥物: 無冠狀動脈硬化，腦血管病變或周邊 血管粥狀硬化有缺血症狀等病情者，且冠狀動脈危險因素只有一個時，膽固醇在240mg/dl以上經 三至六個月修正生活方式後仍未達治療目標者，始可使用；或三酸甘油酯濃度≧200 mg/dl， 但須同時有total cholesterol /HDL- cholesterol＞5或HDL＜35 mg/dl，詳細情形請參考：
  • 全民健保降血脂藥物給付規定

血脂異常之起步治療準則

血脂濃度

≧2個危險因子(如附註二)

TC/HDL-C＞5或 HDL-C＜35 mg/dl

治療目標

處方規定

無心血管疾病患者︵如附註一︶

有下列情況之一時，應給予三至六個月非藥物治療

TC

≧200 mg/dl

V

X

＜200 mg/dl

如非藥物治療未達治療目標，得使用降血脂藥物(請附三個月前及本次血脂檢查數據)，用藥後應每三個月檢查一次(請註明檢查日期)，如已達治療目標，請考慮減量，如連續兩次檢驗都已達治療目標，應即停止使用。

　

　

　

　

≧240 mg/dl

X

X

＜240 mg/dl

LDL

≧130 mg/dl

V

X

＜130 mg/dl

≧160mg/dl

X

X

＜160 mg/dl

TG≧200 mg/dl(需同時合併有TC/HDL-C＞5或 HDL-C＜35 mg/dl

X

V

＜200 mg/dl(87/4/1)

有心血管疾病患者

同時予以非藥物治療 

 87/ 07/01

TC≧200 mg/dl

X

X

＜160 mg/dl(87/7/1)

接受藥物治療後，應定期檢查血脂濃度，如經藥物治療二年，已達治療目標，建議醫師可考慮暫時停藥。

　

　

LDL≧130 mg/dl

X

X

≦100 mg/dl(87/7/1)

TG≧200 mg/dl(需 同時合併有TC/HDL-C＞5或 HDL-C＜35 mg/dl

X

V

＜150 mg/dl(87/7/1)

血中三酸甘油酯高於1000 mg/dl，具有罹患急性胰臟炎危險者，得使用降血脂藥物。(87/4/1)

(V)需符合此項條件 

(X)不 需符合此項條件

附註一：心血管疾病： 

（1） 冠狀動脈粥狀硬化患者  

1. 有心導管檢查證實(附檢查報告、醫院名 稱及日期)。 

2. 曾患心肌梗塞有心電圖(附心電圖)或住院證實(附檢查醫院名 稱及日期)。 

3. 心絞痛病患， 有缺氧性心電圖變化或運動試驗陽性反應者(附檢查報告)。

 （2） 腦血管病變患者 

1. 腦梗塞。

2. 腦內出血(不含其他顱內出血)。

3. 陣發性腦缺血患者(TIA)其頸動脈超音波證實有粥腫樣變化併有70%以上阻塞者。

 （3） 周邊血管粥狀硬化有缺血性症狀且經血管都卜勒超音波或血管攝影證實者。

 附註二：危險因子：

1.高血壓2.糖尿病3.男性≧45歲4.有早發性冠心病家族史5.女性≧55歲或停經沒有雌激素療法者6.吸菸(因吸菸而符合起步治療準則之個案，如要求藥物治療，應以自費治療)。
  • Garber MA, Browner WS, Hulley SB, Cholesterol Screening in Asymptomatic Adults, Revisited, Ann Intern Med, 1996;124:518-31.
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